謝淑華 耿立成

目前，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apaea syndrom，OSAS)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，進(jìn)而使行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)的患者逐漸增多。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是高危手術(shù)，術(shù)后患者咽喉部疼痛很明顯，術(shù)后48 h內(nèi)患者鎮(zhèn)痛需求高，患者蘇醒期疼痛常引起患者的躁動(dòng)，但由于UPPP手術(shù)后呼吸道梗阻癥狀不會(huì)馬上消失，過(guò)度鎮(zhèn)靜又會(huì)加重呼吸困難[1]，為了減輕患者痛苦，減少躁動(dòng)發(fā)生，保證麻醉安全，需要對(duì)UPPP術(shù)后患者進(jìn)行良好的鎮(zhèn)痛。我們觀察了UPPP手術(shù)結(jié)束前給予地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年6月至2011年10月間ASAI-II級(jí)，擬行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)的OSAS患者30例。年齡30～55歲，全部為男性患者，所有患者術(shù)前未接受阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.2 方法 患者均于入室后開(kāi)放靜脈，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)麻醉誘導(dǎo)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，患者行丁卡因噴喉表麻，環(huán)甲膜穿刺利多卡因氣管內(nèi)表麻，纖維支氣管鏡清醒氣管插管，待確定氣管導(dǎo)管位置后，靜脈注射芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)胺1.5 mg/kg，待患者意識(shí)消失，肌松完全后接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中間斷靜脈注射肌松藥。機(jī)械通氣:潮氣量6～8 ml/kg，頻率12次/min，維持 PETCO2在35～45 mm Hg之間。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵入異丙酚、芬太尼維持麻醉，麻醉深度通過(guò)調(diào)節(jié)異丙酚、芬太尼泵入速度調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止麻醉藥物，靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)10082321)10 mg，給藥后開(kāi)始觀察數(shù)據(jù)，用純氧行間歇正壓通氣至自主呼吸恢復(fù)，必要時(shí)以阿托品、新斯的明拮抗肌松。待患者完全清醒，肌松恢復(fù)后后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①蘇醒期躁動(dòng)情況。評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]0級(jí):安靜合作;1級(jí):吸痰導(dǎo)管等刺激時(shí)有肢體躁動(dòng)，用言語(yǔ)安慰解釋可以改善;2級(jí):無(wú)刺激時(shí)即有肢體掙扎，具有反抗表現(xiàn)，但不需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng);3級(jí):強(qiáng)烈掙扎，需要多人制動(dòng)或輔助用藥(丙泊酚)。0、1級(jí)為配合，屬于藥物預(yù)防有效;2、3級(jí)為不配合，屬于藥物預(yù)防無(wú)效。②術(shù)后鎮(zhèn)痛情況。分別于清醒拔管后，術(shù)后2 h，6 h，由不知分組情況的麻醉護(hù)士測(cè)定患者疼痛情況。測(cè)定疼痛方法采用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法(NRS-11)，用0到10這11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度，0表示無(wú)疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈的疼痛。③鎮(zhèn)靜情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:1分-不安靜、煩躁。2分-安靜合作。3分-嗜睡，能聽(tīng)從指令。4分-睡眠狀態(tài)，但可喚醒。5分-睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。6分-深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。④副作用。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒期躁動(dòng)情況，藥物預(yù)防有效率86.7%，蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率降低。見(jiàn)表1。

表1 患者蘇醒期躁動(dòng)情況(例，%)

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，拔出氣管導(dǎo)管后、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h鎮(zhèn)痛效果良好，見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況(NRS-11≤3的比例)

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)靜情況，鎮(zhèn)靜程度適中，見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況(Ramsay評(píng)分)

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用

表4

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apaea syndrom，OSAS)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，進(jìn)而使懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)患者逐漸增多。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是高危手術(shù)，尤其在麻醉蘇醒期，患者咽喉部疼痛很明顯，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求高。全麻蘇醒期躁動(dòng)有多種誘發(fā)因素，全身麻醉停藥后最先恢復(fù)的是疼痛刺激，因而疼痛是全麻蘇醒期躁動(dòng)的重要因素。而且UPPP術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后反應(yīng)劇烈，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)，如前列腺素，緩激肽等，使效應(yīng)器敏感度增加，患者痛閾降低[3]，疼痛劇烈。此手術(shù)患者術(shù)后需要安靜，患者一旦躁動(dòng)，會(huì)造成巨大傷害，患者會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓升高，心率加快，增加患者循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是術(shù)前有高血壓患者血壓進(jìn)一步增高，會(huì)造成手術(shù)創(chuàng)面及薄弱的腦血管破裂出血。如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)，其體動(dòng)和掙扎可能會(huì)造成輸液管、導(dǎo)尿管脫出，嚴(yán)重者甚至?xí)斐蓧嫶?、自傷等意外，且OSAS患者多為身強(qiáng)體壯男性，盡管多名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行勸阻、制動(dòng)，也可能不能有效控制，加重了醫(yī)務(wù)人員工作量，更危及患者安全。

給予鎮(zhèn)痛藥物是預(yù)防蘇醒期患者躁動(dòng)的有效手段，可避免因躁動(dòng)導(dǎo)致并發(fā)癥。以往常靜脈持續(xù)泵入阿片類(lèi)制劑如芬太尼等進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但需要注意的是UPPP術(shù)后，呼吸道梗阻癥狀不會(huì)馬上消除，過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)加重呼吸困難，此類(lèi)阿片類(lèi)制劑劑量常難以控制，劑量偏小達(dá)不到鎮(zhèn)痛要求，劑量偏大則會(huì)引起頭暈，甚至過(guò)度鎮(zhèn)靜。

地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵?lèi)激動(dòng)劑和拮抗劑的藥物，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因更強(qiáng)[4]，但由于其對(duì)μ受體的部分激動(dòng)作用，藥物依賴(lài)性、鎮(zhèn)靜作用、呼吸抑制、心率減慢作用明顯降低。有研究顯示地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及錐體外系癥狀等副用的發(fā)生率明顯低于芬太尼，但有關(guān)地佐辛與芬太尼鎮(zhèn)痛作用比較結(jié)論不一[5，6]。

本研究顯示，用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛UPPP患者，全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，鎮(zhèn)靜作用合適，偶有過(guò)度鎮(zhèn)靜但不嚴(yán)重，副作用主要為惡心嘔吐，但都為中度以下，一般無(wú)需特殊處理。因此，地佐辛可以安全用于懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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