袁莉萍，章涇萍，張 玲，唐麗玲，呂小紅

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)廣泛應(yīng)用于各重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，是搶救危重患者的生命通道，可用來快速輸液、輸血、藥物治療、腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測和血液透析治療等。但相應(yīng)的并發(fā)癥也日益突出，尤其是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)的發(fā)生，即留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1 次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染［1］。據(jù)報道［2］，美國每年院內(nèi)血液感染約超過20 萬例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，而CRBSI 會使患者平均住院日延長，增加醫(yī)療成本，病死率上升。因此，加強(qiáng)此類感染的防治極其重要。我科于2011年3～8月對中心靜脈導(dǎo)管實(shí)行系統(tǒng)干預(yù)管理措施，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3～8月重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者220 例，采取系統(tǒng)干預(yù)管理措施護(hù)理，其中男138 例，女82 例，年齡29～65歲，置管途徑為鎖骨下靜脈189 例(85.9%)、頸內(nèi)靜脈26 例(11.8%)、股靜脈5 例(2.3%);2010年9月～2011年2月放置中心靜脈導(dǎo)管的患者，未采取系統(tǒng)干預(yù)管理措施護(hù)理共157例，其中男92 例，女65 例，年齡24～71歲，置管途徑為鎖骨下靜脈105 例(66.9%)、頸內(nèi)靜脈67 例(42.7%)、股靜脈5 例(3.2%);兩組病例均包括多發(fā)傷、多臟器衰竭、失血性休克、重癥感染、急性腎功能不全、中毒、急性呼吸窘迫綜合征、胸外傷、外科大手術(shù)后等疾病。

1.2 材料 兩組病例均使用美國Arrow 公司中心靜脈導(dǎo)管。220 例中使用單腔管52 例，雙腔導(dǎo)管168 例;157 例中使用單腔管36 例，雙腔導(dǎo)管121 例。

1.3 方法 科室成立中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理小組，小組成員為責(zé)任組長和?？谱o(hù)士，在護(hù)理部靜療組的培訓(xùn)和指導(dǎo)下，該導(dǎo)管組成員對本科中心靜脈導(dǎo)管置管和維護(hù)全過程進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)管理和監(jiān)測。

1.3.1 系統(tǒng)干預(yù)管理措施實(shí)施要點(diǎn) ①嚴(yán)格掌握CVC 穿刺留置指征:僅在危重患者需要監(jiān)測中心靜脈壓及大量補(bǔ)液和輸入搶救藥物時應(yīng)用。②加強(qiáng)環(huán)境管理:ICU 為層流病房，院感監(jiān)控護(hù)士每月進(jìn)行ICU 層流病房的環(huán)境監(jiān)測，均符合醫(yī)院感染規(guī)定。同時在進(jìn)行中心靜脈置管時提供最大無菌屏障。③慎重選擇置管部位:在為患者行中心靜脈穿刺時，優(yōu)先選擇鎖骨下置管，其次為頸內(nèi)靜脈，最后選擇股靜脈。④穿刺導(dǎo)管:一般選用抗感染導(dǎo)管，在患者輸液用藥和監(jiān)測滿足的前提下，盡量選用腔少的導(dǎo)管。⑤加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員洗手依從性的宣傳教育和監(jiān)督檢查。⑥進(jìn)行高危導(dǎo)管的評估和交接班:中心靜脈置管成功后，導(dǎo)管護(hù)理成員立即進(jìn)行高危導(dǎo)管的評估，貼高危導(dǎo)管標(biāo)記，并標(biāo)記刻度，向清醒的患者及家屬做好宣教，爭取理解配合;對躁動患者做好肢體的保護(hù)性約束，并每4 h 評估導(dǎo)管的刻度、穿刺處傷口情況，班班嚴(yán)格交接。⑦加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作:穿刺部位每周兩次更換透明覆貼，如有污染、潮濕隨時更換。每日更換三通管和肝素帽，疑有污染(如脫開、有積血)及時更換，輸液結(jié)束后以2 倍于導(dǎo)管加輔助裝置容積封管液量［3］，采用正壓脈沖式封管，封管液每4 h 更換。⑧每日評估，盡早拔管，中心靜脈導(dǎo)管的穿刺部位如果出現(xiàn)紅腫化膿或患者被懷疑出現(xiàn)CRBSI 應(yīng)立即送血培養(yǎng)，同時拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

1.3.2 評價方法 院感監(jiān)控護(hù)士每月進(jìn)行1 次每千個導(dǎo)管日數(shù)的導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測與統(tǒng)計［4］。

導(dǎo)管相關(guān)感染率=(導(dǎo)管相關(guān)感染患者數(shù)/總插管床日數(shù))×1 000‰，

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=(中心靜脈導(dǎo)管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù))×1 000‰

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》［1］。有感染征象伴導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性和(或)血液培養(yǎng)分離出病原微生物，符合以下3 項準(zhǔn)則之一:①有1 次或以上血培養(yǎng)為陽性，且血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位感染無關(guān)。②患者出現(xiàn)臨床癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓)，血培養(yǎng)檢出的微生物與身體其他部位的感染無關(guān)，并且有以下實(shí)驗(yàn)室檢查報告中的1 項:血培養(yǎng)顯示為皮膚共生菌或血病原體抗原物質(zhì)顯示為陽性。③患者出現(xiàn)臨床癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓)而沒有找出其他原因，血培養(yǎng)為陰性而身體其他部位無明顯感染，且已經(jīng)為患者進(jìn)行了膿血癥治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有資料用SPSS 17.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計量資料采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 一般情況 兩組性別、年齡、APCHEII 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組一般情況比較

2.2 干預(yù)前后CRRSI 感染率 采用系統(tǒng)干預(yù)措施后，與2010年9月～2011年2月ICU 157 例中心靜脈置管患者比較，CRBSI 千導(dǎo)管日數(shù)感染率從基線的9.8‰降至4.2‰(χ2=3.323，P ＞0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 中心靜脈置管患者干預(yù)前后CRBSI 感染率比較

2.3 干預(yù)前后不同置管天數(shù)CRRSI 發(fā)生率 從置管例數(shù)和導(dǎo)管血流感染發(fā)生率相比，感染率明顯下降，隨置管天數(shù)的增加，感染率上升(見表3)。

2 結(jié)果

表3 中心靜脈置管患者干預(yù)前后置管天數(shù)CRBSI 發(fā)生率比較

2.4 兩種護(hù)理方法對CRRSI 的影響 從兩種護(hù)理方法對中心靜脈置管感染率的影響相比，干預(yù)前的感染率均高于干預(yù)后(χ2=8.12，P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表4 兩種護(hù)理方法對中心靜脈置管感染率影響的比較

3 體會

CRBSI 是ICU 最主要的三種導(dǎo)管感染之一，是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測和防治的目標(biāo)。如何降低CRBSI的發(fā)生，是護(hù)理管理者提高護(hù)理質(zhì)量的核心內(nèi)容之一，而感染的發(fā)生，常常是多因素的影響所致，只有采取針對性的綜合措施，才能達(dá)到預(yù)期的效果。

首先是選擇穿刺置管的部位。由于ICU 危重患者氣管切開、氣管插管者居多，吸痰時的痰沫很容易飛落到頸部，而頸內(nèi)置管位置離發(fā)際較近，容易污染;頸部出汗較多且活動度大，敷料容易脫落而暴露穿刺部位;頸部正常情況下多處于暴露狀態(tài)，被空氣中的菌落污染的機(jī)會遠(yuǎn)大于鎖骨下;股靜脈置管部位多容易被大便、尿液、汗液等排泄物污染。有研究顯示［5］，鎖骨下靜脈置管感染率和并發(fā)癥遠(yuǎn)低于頸內(nèi)靜脈或股靜脈所發(fā)生的感染率。本研究干預(yù)組220 例置管患者中，鎖骨下靜脈189 例(85.9%)，減少了靜脈導(dǎo)管污染的機(jī)會，結(jié)果與上述研究相符。

其次，置管過程的無菌操作。我科醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行置管時，提供最大無菌屏障，提高穿刺技術(shù)，避免局部反復(fù)多次穿刺。在護(hù)理部靜療組的培訓(xùn)與指導(dǎo)下，規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理，更換敷貼時戴無菌手套，局部以無菌鑷子夾取碘伏棉球消毒，而不是用棉簽消毒;每一次輸液前后一次，并遵循SAHS 原則:S(生理鹽水)A(藥物)H(肝素液)S(生理鹽水)正壓脈沖式封管［3］。

手衛(wèi)生是院感防治的重點(diǎn)，正確的手部衛(wèi)生或消毒能有效減少CRBSI［6］。在護(hù)理部靜療組成員定期督查和不定期的抽查以及中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理成員的有效監(jiān)督和約束下，醫(yī)護(hù)人員在中心靜脈穿刺、更換敷料與靜脈輸液等前后，均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生或消毒制度;同時加強(qiáng)護(hù)工、探視人員手衛(wèi)生知識宣傳、教育和督促。洗手依從性的有效提高，進(jìn)一步降低了CRBSI 的發(fā)生。

創(chuàng)面是細(xì)菌最好的培養(yǎng)基，盡早拔管是防止感染最有效的措施。護(hù)理部靜療組定期下病房進(jìn)行檢查指導(dǎo)，導(dǎo)管組成員每日檢查評估患者病情、治療需求，結(jié)合患者體溫和血象變化，確定是否需要保留導(dǎo)管，盡量減少導(dǎo)管留置時間。同時對培養(yǎng)陽性的病例，分析原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有研究表明［7］，置管時間超過7 d 發(fā)生感染占置管感染的81.7%，導(dǎo)管留置時間愈久，產(chǎn)生CRBSI 的風(fēng)險愈大;本研究亦證明，隨置管天數(shù)的增加，CRBSI 感染率在明顯上升。

兩組病例采用千導(dǎo)管日數(shù)感染率進(jìn)行比較，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究收集的導(dǎo)管日樣本數(shù)少有關(guān)，但感染的基線率也有明顯的降低。同時CRBSI 的發(fā)生，與患者的基礎(chǔ)疾病、自身免疫力、病情等也有一定關(guān)系，在采取積極地干預(yù)措施的同時，應(yīng)加強(qiáng)原發(fā)病的治療。有研究顯示［8］，對中心靜脈導(dǎo)管施行一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，能有效減低CRBSI，在系統(tǒng)的干預(yù)措施中，最重要的是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員置管操作技術(shù)和留置導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)。本研究中，護(hù)理部靜療組一直發(fā)揮著培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督的作用，專業(yè)技術(shù)的提高，措施的高質(zhì)量落實(shí)，有效降低了中心靜脈導(dǎo)管醫(yī)院感染的發(fā)生，降低了醫(yī)療成本，減輕了患者痛苦。

［1］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(6):413－421.

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［4］胡必杰，郭燕紅，高光明，等.醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:221.

［5］曾影紅.ICU 中心靜脈留置管時間與導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(3):202－203.

［6］O'GRADY NP，ALEXANDER M，DELLINGER EP.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.MMWR Recommendation Rep，2002，51(RR-10):1－29.

［7］同俏靜，莊一渝，王文元.ICU 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(2):177－179.

［8］SONIRA，ROGERSG，VALENTI A，et al.Catheter-related blood stream infection rates in a mixed medical-surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134:s3003.