楊春 楊艷萍 李旭明

（云南省大理白族自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 大理 671000）

無(wú)癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是指臨床確有心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)（心電活動(dòng)、左室功能、心肌灌注顯像及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛及與心肌缺血相關(guān)的主觀(guān)癥狀，臨床又稱(chēng)為隱匿性心肌缺血［1］。冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）是診斷SMI的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查、費(fèi)用昂貴并有一定的并發(fā)癥而應(yīng)用局限。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）可以記錄患者在日?；顒?dòng)、休息或睡眠狀態(tài)下心臟電活動(dòng)的變化情況，彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖檢查只能記錄靜息狀態(tài)的心電波形、難以記錄突發(fā)的、短暫的心肌缺血的情況，從而提高了SMI的檢出率。

本研究對(duì)89例不典型胸痛患者同期進(jìn)行CAG和12導(dǎo)聯(lián)DCG監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)DCG診斷SMI的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月—2010年3月在本院心內(nèi)科因可疑SMI而住院的患者89例，其中男性51例，女性38例；年齡37～68歲，平均年齡（42±16）歲。所有患者靜息心電圖無(wú)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心肌梗死、心室肥厚、肥厚型心肌病、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥等），且未服洋地黃、奎尼丁等影響ST段移位的藥物。全部病例排除各種因素引起的干擾和偽差引起的ST段變化。

1.2 方法

1.2.1 記錄受檢者詳細(xì)生活日記和相關(guān)癥狀，尤其是胸悶氣短、心悸、胸痛等癥狀。SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：12導(dǎo)聯(lián)DCG中出現(xiàn)相臨2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV（J點(diǎn)后持續(xù)80 ms），持續(xù)時(shí)間≥1 min，每次短暫缺血發(fā)作的間隔至少為1 min，觀(guān)察ST－T改變與患者生活狀態(tài)的關(guān)系及患者是否伴胸悶、胸痛、心絞痛等癥狀，排除心肌病、預(yù)激綜合癥、過(guò)度換氣等引起ST段漂移的因素。

1.2.2 CAG采用Seldinger法經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺并選擇性多體位左、右冠狀動(dòng)脈造影。右冠狀動(dòng)脈、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任意一支狹窄≥50%為陽(yáng)性［3］。CAG結(jié)果（＋）者，為SMI組；CAG結(jié)果（－）者，為非SMI組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

12導(dǎo)聯(lián)DCG與CAG診斷SMI的結(jié)果的比較見(jiàn)表1。

表1 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影診斷無(wú)癥狀心肌缺血的比較

12導(dǎo)聯(lián)DCG診斷SMI的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、正確率依次為74.0%、0.0%、77.1%、0.0%和60.7%。

3 討 論

SMI可以引起心肌灌注缺損、心臟功能減退和心室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌代謝紊亂以及心律失常發(fā)作等，但臨床和常規(guī)心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn)，往往不易引起醫(yī)師的重視，有很大的潛在危險(xiǎn)性，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者猝死。

CAG目前是診斷SMI的主要檢查手段和指標(biāo)，常被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此檢查不僅昂貴，且屬創(chuàng)傷性檢查，可能引起多種并發(fā)癥，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命。尤其對(duì)于一些不適合作CAG的患者和不具備CAG條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CAG的應(yīng)用具有一定的局限性。

12導(dǎo)聯(lián)DCG電極的放置位置與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖相近或相同，可連續(xù)記錄24 h心電活動(dòng)的全過(guò)程，包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血。因此，12導(dǎo)聯(lián)DCG在監(jiān)測(cè)心肌缺血方面的作用已被肯定，它是其他檢查方法所無(wú)法替代的，已成為目前臨床心血管領(lǐng)域中無(wú)創(chuàng)檢查的重要診斷方法之一。本研究顯示，89例患者中12導(dǎo)聯(lián)DCG對(duì)SMI的檢出率與CAG的一致性較高，12導(dǎo)聯(lián)DCG診斷SMI的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別74.0%、0.0%、60.7%。因此我們認(rèn)為DCG可以用于SMI的篩查。

［1］ 鄧玉蓮.動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)痛性心肌缺血的評(píng)價(jià)［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12（1）：10－11.

［2］ 黃宛.臨床心電圖學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：87－88.

［3］ 陳在嘉，徐義樞，孔華宇.臨床冠心病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：209.