李文平，吳多慶，張 壽，郭 祥

（海口市人民醫(yī)院骨科中心，海南 ?？?570208）

骨筋膜室綜合征（Osteofascial compartment syndrome，OCS）即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。主要特點(diǎn)為進(jìn)行性加重血循環(huán)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉嚴(yán)重缺血甚至壞死，最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。本病的早期診斷和果斷治療極其重要[1]，因?yàn)樯窠?jīng)肌肉缺血達(dá)到一定時(shí)間后即可出現(xiàn)不可逆性的壞死損害，嚴(yán)重影響肢體功能或截肢，甚至危及生命。一旦確診需立即切開(kāi)減壓，但減壓后創(chuàng)面的處理及閉合一直是臨床治療的難題。近年來(lái)，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）廣泛應(yīng)用于四肢復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)，并取得了較理想的療效。我院自2008年1月至2011年3月運(yùn)用VSD治療小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓后創(chuàng)面，取得較滿意療效，現(xiàn)將其總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年3月收治的小腿骨筋膜室綜合征患者20例，其中男性12例，女性8例，年齡18～56歲，平均33.6歲。致傷原因：擠壓傷8例，車禍傷5例，墜跌傷4例，重物砸傷3例。合并骨折15例。入院24 h內(nèi)切開(kāi)減壓18例，超過(guò)48 h行切開(kāi)減壓2例。將20例患者隨機(jī)分為VSD組和常規(guī)換藥組，每組10例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 VSD材料 采用武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的VSD材料，包括：①醫(yī)用泡沫敷料。由高分子聚合材料聚乙烯醇合成，具有良好的可塑性、透水性、抗張性和生物相容性，內(nèi)置1～2根14號(hào)有多側(cè)孔的硅膠引流管；②封閉負(fù)壓引流裝置。生物半透膜由英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)，為具有粘合性的聚胺甲酸乙醋薄膜，對(duì)皮膚無(wú)刺激，具有良好的透濕透氧性能，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵。

1.3 治療方法 本組患者均行徹底清創(chuàng)減壓，消除壞死或感染組織及異物，敞開(kāi)骨筋膜室(合并骨折的患者行骨折內(nèi)、外固定)。VSD組：根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料，將其與創(chuàng)面邊緣皮膚間斷縫合固定，完全覆蓋創(chuàng)面。引流管從創(chuàng)面直接引出或從創(chuàng)周正常組織戳孔引出。創(chuàng)周皮膚用具有生物透性的半透膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。接負(fù)壓引流，負(fù)壓維持在20～30 kPa。注意觀察敷料是否明顯癟陷，薄膜下是否有液體積聚，判斷引流管是否松動(dòng)、堵塞及漏氣。持續(xù)負(fù)壓吸引5～9 d后去除VSD敷料見(jiàn)小腿腫脹消退，創(chuàng)面二期縫合或植皮。常規(guī)換藥組：每日常規(guī)換藥1～2次，待小腿腫脹消退及創(chuàng)面肉芽新鮮后給予二期縫合或植皮。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察及記錄二期創(chuàng)面關(guān)閉的方式及時(shí)間，兩組換藥次數(shù)及住院時(shí)間，兩組住院費(fèi)用及抗生素使用費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 兩組創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間及方式的比較 治療組平均使用VSD(7.4±1.2)d，創(chuàng)面9例直接縫合，1例行植皮術(shù)；對(duì)照組平均換藥(14.6±2.2)d，創(chuàng)面3例直接縫合，7例行植皮術(shù)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間及方式比較（±s）

表1 兩組患者創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間及方式比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間（d） 二期縫合(例10 10治療組對(duì)照組7.4±1.2*14.6±2.2)9* 3

2.2 兩組患者換藥次數(shù)、材料使用費(fèi)用及抗生素費(fèi)用的比較 治療組平均換藥次數(shù)和抗生素費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組材料費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者換藥次數(shù)、材料使用費(fèi)用及抗生素費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者換藥次數(shù)、材料使用費(fèi)用及抗生素費(fèi)用比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P值＜0.05，△P值＞0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)10 10平均換藥次數(shù)(次)1.3±0.5*12.1±2.8材料使用費(fèi)用(元)1637.8±95.2△1544.4±120.3抗生素費(fèi)用(元)1473.9±222.3*2102.5±277.9

2.3 兩組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較 治療組住院時(shí)間為（20.0±4.2）d，醫(yī)療費(fèi)用為（19 740.2±3 293.7）元，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P值＜0.05。

組別醫(yī)療費(fèi)用（元）例數(shù) 住院時(shí)間（d）10 10 19740.2±3293.7*22724.3±3174.4治療組對(duì)照組20.0±4.2*28.9±3.5

3 討論

骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)病患構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果，當(dāng)經(jīng)典的“5P征”全部出現(xiàn)時(shí)往往為時(shí)已晚，因此早期診斷、早期處理至關(guān)重要。筋膜切開(kāi)減壓術(shù)是臨床預(yù)防和治療骨筋膜室綜合征的有效措施，但筋膜切開(kāi)后創(chuàng)面常無(wú)法直接縫合。傳統(tǒng)治療方法是用凡士林紗布覆蓋，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間換藥后直接縫合或游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。Sheridan等[2]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)77%的筋膜切開(kāi)減壓患者需通過(guò)游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。該方法的缺點(diǎn)為治療及住院時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面需要頻繁更換敷料，增加患者痛苦，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。同時(shí)植皮又造成供區(qū)創(chuàng)傷，供、受區(qū)遺留的瘢痕影響美觀。

自20世紀(jì)90年代中期德國(guó)Fleischmann等[3]首創(chuàng)VSD技術(shù)以來(lái)，運(yùn)用VSD治療各種軟組織缺損及四肢創(chuàng)傷療效肯定。研究表明：VSD能夠促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)[4]，減輕水腫[5]，抑制細(xì)菌繁殖[6]，機(jī)械的牽拉作用促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及血管生成[7]及清除部分壞死組織的作用。黃強(qiáng)等[8]報(bào)道：運(yùn)用VSD技術(shù)能迅速降低肢體骨筋膜室內(nèi)壓力，使骨筋膜室內(nèi)形成負(fù)壓，從而減輕肢體水腫，消除骨筋膜室綜合征的癥狀；而常規(guī)換藥方法僅起到減壓作用，不能形成負(fù)壓，減壓效果不如前者。我們的觀察發(fā)現(xiàn)，治療組二期創(chuàng)面關(guān)閉的時(shí)間明顯較常規(guī)換藥組短(P＜0.05)，10例患者中有7例行二期植皮術(shù)，與Sheridan等[2]的報(bào)道相一致，且兩組創(chuàng)面二期關(guān)閉的方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組采用VSD治療后，5～9 d內(nèi)創(chuàng)面腫脹均迅速消退，從而明顯縮短了二期創(chuàng)面關(guān)閉的時(shí)間及住院時(shí)間，與常規(guī)換藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，9處創(chuàng)面均直接縫合，傷口愈合后僅形成線狀瘢痕，外觀和功能均較滿意。

VSD表面有封閉性能良好的生物半透明膜覆蓋，形成一道細(xì)菌的屏障，阻止外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面，能最大限度避免患者交叉感染其他細(xì)菌。另外，每位患者的滲液是在獨(dú)立的吸引瓶中，從而有效避免交叉感染，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。密閉敷料產(chǎn)生的密閉、潮濕環(huán)境更有利于機(jī)體免疫細(xì)胞功能發(fā)揮作用，從而抑制細(xì)菌繁殖[6]。減壓術(shù)后的傷口滲液通過(guò)引流管負(fù)壓引出，只需更換引流瓶，減小了換藥的次數(shù)，減少了患者的痛苦，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少了患者的綜合費(fèi)用，減少了感染的機(jī)會(huì)及抗生素的使用。本研究中，治療組平均換藥次數(shù)、抗生素使用費(fèi)用及住院費(fèi)用均顯著小于常規(guī)換藥組（P＜0.05）。由于使用了VSD材料，因而兩組間的材料使用費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

筆者認(rèn)為行VSD閉合減壓創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①VSD敷料的寬度需與創(chuàng)面寬度一致，不能拉緊皮緣縫合，以免增加骨筋膜室的壓力。②行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，注意糾正貧血，VSD的引流液中含有大量的蛋白質(zhì)，對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并注意其電解質(zhì)的平衡。③筋膜切開(kāi)減壓后大量毛細(xì)血管破裂，創(chuàng)面易出血，此時(shí)負(fù)壓不宜太大，我們通常將負(fù)壓維持在20～30 kPa。④注意保持管道通暢及封閉負(fù)壓狀態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密觀察敷料的管型，避免因漏氣影響引流管的通暢，出現(xiàn)漏氣時(shí)需及時(shí)粘貼半透膜。

總之，應(yīng)用VSD技術(shù)治療骨筋膜室綜合征，可以顯著降低小腿骨筋膜室壓力、減少感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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