尺側(cè)小弧形切口治療腕管綜合征臨床分析

陸劍鋒，劉宗寶，崔志浩

(張家港第一人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港265600)

尺側(cè)小弧形切口治療腕管綜合征臨床分析

陸劍鋒，劉宗寶，崔志浩

(張家港第一人民醫(yī)院骨科，江蘇張家港265600)

目的探討尺側(cè)小弧形切口治療腕管綜合征的療效及其可行性和安全性。方法經(jīng)尺側(cè)小弧形切口手術(shù)治療腕管綜合征患者21例25腕，采用Carroll手功能評(píng)分、神經(jīng)電生理檢測(cè)評(píng)價(jià)手術(shù)前后臨床療效。結(jié)果Carroll手功能評(píng)價(jià)、神經(jīng)電生理檢測(cè)和術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后康復(fù)滿意，總有效率為96.00%，無神經(jīng)損傷及再發(fā)病例。結(jié)論尺側(cè)小弧形切口在腕管綜合征治療中是一種簡(jiǎn)單易行、暴露清楚、止血徹底的切口術(shù)式，術(shù)中細(xì)致操作及術(shù)后合理功能鍛煉可以保證其有效性與安全性。

小弧形切口；腕管綜合征；神經(jīng)電生理檢測(cè)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是周圍神經(jīng)卡壓中最常見的一種，發(fā)病率可達(dá)3.5%～11%，以長(zhǎng)期使用電腦者及中年女性體力勞動(dòng)者多見[1]。其臨床表現(xiàn)為食、中、環(huán)指麻木、疼痛，尤其勞動(dòng)后和夜間加重，導(dǎo)致睡中痛醒、失眠，甚至，疼痛還可以放射至肘肩部，常引起大魚際肌萎縮。其發(fā)病原因多為腕管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。目前臨床多采用腕管切開松解減壓術(shù)(Open carpal tunnel release，OCTR)，但是傳統(tǒng)手術(shù)切口創(chuàng)傷較大且遺留較長(zhǎng)瘢痕而備受質(zhì)疑，因此，臨床工作者急于尋找一種新的有效手術(shù)方法。2007年1月至2010年12月我院開展微創(chuàng)掌部尺側(cè)弧型小切口治療腕管綜合征，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料21例25腕患者均符合腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，術(shù)后證實(shí)為腕管綜合征。男性2例，女性19例；年齡20～70歲，平均49.80歲；左側(cè)8例，右側(cè)9例，雙側(cè)4例；病程1～25個(gè)月，平均11.20個(gè)月；其中20腕訴橈側(cè)3指半麻木，2腕伴腕部疼痛，4腕有夜間疼痛；3腕拇指對(duì)掌功能有輕中度受限，大魚際肌萎縮(++～+++)。

1.2 手術(shù)方法臂叢麻醉下，患肢驅(qū)血，上臂上止血帶，于患側(cè)腕橫紋以遠(yuǎn)約0.5 cm處，沿小魚際紋橈側(cè)做弧型切口，切口長(zhǎng)3.0～4.0 cm。分別切開皮膚，分離皮下脂肪，撐開掌腱膜，將屈指肌腱拉向橈側(cè)?！癦”型切斷腕橫韌帶，探查腕管內(nèi)是否有其他病變并做相應(yīng)處理。沿正中神經(jīng)主干及其返支最好在顯微鏡下探查松解，嚴(yán)格止血后局部應(yīng)用醋酸潑尼松龍，交叉縫合“Z”型切斷腕橫韌帶，并用4～0手術(shù)線縫合切口，加壓包扎。術(shù)后石膏托患肢功能位固定3～5 d，早期手指屈伸活動(dòng)，并逐步加強(qiáng)。12 d左右拆線，加強(qiáng)理療、按摩，恢復(fù)手部的日常活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 臨床功能評(píng)分采用Carroll手功能評(píng)分法[3]，又稱上肢功能試驗(yàn)(Upper extremities functional，UEFT)，共有33個(gè)項(xiàng)目，分為Ⅰ～Ⅶ類。Ⅰ～Ⅳ類主要檢查抓握和捏的能力，Ⅴ～Ⅶ類檢查動(dòng)作協(xié)調(diào)及整個(gè)上肢的功能。對(duì)項(xiàng)目逐個(gè)進(jìn)行評(píng)分，0分：不能完成相關(guān)動(dòng)作，如手不能持物或雖能拿起筆但寫不出可以辨認(rèn)的字；1分：只能完成一部分，能拿起物品但放不到指定的位置，如能拿起罐或杯但不能協(xié)調(diào)的完成倒水動(dòng)作；2分：能完成但動(dòng)作慢或笨拙；3分：能協(xié)調(diào)正確的完成。故總分為99分(利手)、96分(非利手)。療效標(biāo)準(zhǔn)采用手功能改善評(píng)價(jià)療效，改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)×100%；治愈：改善率=100%；顯效：改善率≥60%；有效：改善率＜60%；無效：改善率≤30%?？傆行剩?治愈+顯效+有效)/總例數(shù)。

1.3.2 CTS電生理學(xué)分級(jí)術(shù)前及術(shù)后隨訪滿一年測(cè)定CTS電生理學(xué)評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：極嚴(yán)重(EXT)：運(yùn)動(dòng)和感覺消失；嚴(yán)重(SEV)：感覺消失，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期異常；中度(MOD)：手指、腕關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期異常；輕度(MILD)：手指/腕關(guān)節(jié)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期正常；輕微(MIN)：僅正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度測(cè)試異常。

2 結(jié)果

25腕手術(shù)均獲成功，傷口無感染，無正中神經(jīng)及返支損傷等情況。術(shù)后功能恢復(fù)良好，隨訪1～2年，治愈17腕，顯效5腕，有效2腕，無效1腕，總有效率為96.00%，治療前后Carroll評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前神經(jīng)電生理檢測(cè)輕度4腕，中度9腕，嚴(yán)重9腕，極嚴(yán)重3腕；術(shù)后神經(jīng)電生理檢測(cè)恢復(fù)正常17腕，輕微5腕，輕度2腕，嚴(yán)重1腕，較術(shù)前明顯改善。術(shù)后1腕仍然嚴(yán)重，可能與患者就診時(shí)間晚、神經(jīng)卡壓時(shí)間長(zhǎng)、神經(jīng)變性等原因有關(guān)，見表1和表2。

表1 手術(shù)前后患者手功能評(píng)定及療效評(píng)價(jià)(腕)

表2 手術(shù)前后患者電生理效果比較(腕)

3 討論

腕管松解術(shù)(Carpal tunnel release，CTR)是臨床上治療CTS的一種有效方法，保守治療無效即行手術(shù)治療。相對(duì)傳統(tǒng)“S”型切口的CTR，近年來發(fā)展有多種術(shù)式[5]，包括腕管縱型、橫型、雙小切口切開松解減壓術(shù)和內(nèi)鏡下腕管松解減壓術(shù)(Endoscopic carpal tunnel release，ECTR)[6]。小橫切口減少了損傷，但是不能沿正中神經(jīng)主干以及運(yùn)動(dòng)支探查，解除壓迫松解正中神經(jīng)，而且對(duì)于腕管遠(yuǎn)端也難處理，且容易損傷正中神經(jīng)返支，并有可能損傷解剖變異的副運(yùn)動(dòng)支[7]。近年來，ECTR在臨床上逐步得到應(yīng)用，雖然其具有術(shù)后恢復(fù)快、減少瘢痕觸痛和支柱疼痛等優(yōu)點(diǎn)，但是在手術(shù)過程中也難出現(xiàn)腕橫韌帶松解不完全，尺神經(jīng)受壓，造成尺動(dòng)脈、掌淺弓及第三總神經(jīng)損傷等[8]。內(nèi)鏡下松解，費(fèi)用昂貴，復(fù)發(fā)率較高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下松解需要再次手術(shù)病例可高達(dá)50%[9]，且內(nèi)鏡下松解有較嚴(yán)格的適應(yīng)證[10]，這些因素都限制了內(nèi)鏡的應(yīng)用。

完美的手術(shù)入路是決定手術(shù)成功的先決條件，筆者認(rèn)為，作為CTR最佳的手術(shù)切口應(yīng)具備如下要求：(1)能滿足手術(shù)的目的，而且在手術(shù)過程中，根據(jù)實(shí)際情況酌情調(diào)整手術(shù)方案；(2)術(shù)野顯露清楚，這樣利于手術(shù)操作，減少神經(jīng)和血管損傷；(3)微創(chuàng)的小切口可以縮短康復(fù)時(shí)間，減少疤痕。我們?cè)谂R床工作中，根據(jù)腕管綜合征的手術(shù)要求，設(shè)計(jì)了掌部尺側(cè)小弧形切口，證實(shí)腕管綜合征患者在經(jīng)掌部縱型小切口手術(shù)后，手部功能改善明顯，經(jīng)神經(jīng)電生理檢測(cè)，神經(jīng)傳導(dǎo)改善明顯，而且，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，無一例發(fā)生神經(jīng)和血管損傷，手術(shù)安全性高。

腕管切開松解減壓術(shù)，切口術(shù)式繁多，既有長(zhǎng)切口，又有短切口，還有雙切口，但總的目的只有一個(gè)，即探查松解卡壓的正中神經(jīng)及其返支，并探查解除其卡壓原因，減少創(chuàng)傷，獲得良好康復(fù)效果，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。掌部尺側(cè)小弧形切口的手術(shù)方式，不僅可滿足腕管綜合征手術(shù)的全部要求，具備如下特點(diǎn)：①手術(shù)切口小，但是術(shù)野暴露充分；②手術(shù)切口路徑可以減少神經(jīng)損傷；③有效暴露并切開腕橫韌帶；④能有效探查正中神經(jīng)主干及其分支，同時(shí)可以探查處理腕管其他病變及異常；⑤無腕掌部瘢痕痛，少有掌墩柱部疼痛。但對(duì)于腫瘤、滑膜嚴(yán)重增生、骨骼矯形者、既往有手術(shù)松解史發(fā)生腕管內(nèi)組織粘連者，還是應(yīng)視情況延長(zhǎng)手術(shù)切口，以求探查清楚，治療徹底。

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R745

A

1003—6350(2012)12—061—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.027

2012-02-16)

陸劍鋒(1977—)，男，江蘇省張家港市人，主治醫(yī)師，本科。