王強(qiáng)，胡曉波，丁剛，周翔，黃和明，謝世營(yíng)

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒童保健科，廣東深圳518172)

深圳市龍崗區(qū)嬰幼兒下呼吸道感染常見病原菌及耐藥性分析

王強(qiáng)，胡曉波，丁剛，周翔，黃和明，謝世營(yíng)

(深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒童保健科，廣東深圳518172)

目的分析本地區(qū)嬰幼兒下呼吸道感染常見病原菌及其對(duì)常用抗生素的耐藥性，為臨床藥物治療提供有價(jià)值的參考。方法2009年1月至2011年12月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒科住院的6 371例嬰幼兒下呼吸道感染患兒喉腔深部分泌物經(jīng)德國(guó)賽默飛世爾科技公司CO2培養(yǎng)箱細(xì)菌培養(yǎng)后，采用法國(guó)梅里埃ATB半自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended spectyum β lactamase，ESBLs)菌株檢測(cè)。結(jié)果6 371例嬰幼兒下呼吸道感染患兒共分離培養(yǎng)出病原菌886株，陽(yáng)性率為13.91%；培養(yǎng)出的886株病原菌中肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性率最高244例，占27.54%，其他依次為大腸埃希菌161例(18.17%)、金黃色葡萄球菌142例(16.03%)、肺炎鏈球菌123例(13.88%)、不動(dòng)桿菌60例(6.77%)、凝固酶陰性葡萄球菌46例(5.19%)、產(chǎn)氣腸桿菌19例(2.14%)、陰溝腸桿菌19例(2.14%)、銅綠假單胞菌18例(2.03%)、變形桿菌10例(1.13%)、沙門菌3例(0.34%)、志賀氏菌2例(0.23%)、其他病原菌39例(4.40%)。244株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株116株，檢出率為47.54%；161株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs株為67株，檢出率為41.61%。1～3個(gè)月齡的小嬰兒組及4～12個(gè)月齡的嬰兒組病原菌以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌為主，13～36個(gè)月齡的幼兒組病原菌以肺炎球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最高。肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢噻吩、頭孢呋辛的耐藥率分別為97.95%、52.87%、93.44%、60.66%、52.05%；大腸埃希菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢噻吩、頭孢呋辛的耐藥率分別為80.12%、76.40%、80.12%、75.78%、63.35%；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率分別是92.2%、54.61%；凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素和苯唑西林的耐藥率分別為80.43%、54.35%、50.00%；而肺炎球菌對(duì)青霉素、苯唑西林和頭孢西丁的耐藥率分別為58.54%、62.60%、49.59%，對(duì)頭孢曲松耐藥率較低(7.32%)。結(jié)論肺炎克雷伯桿菌已成為本地區(qū)嬰兒期社區(qū)下呼吸道感染主要的病原菌，而肺炎球菌主要存在于＞1歲的幼兒。對(duì)于＜1歲的患兒尤其是3個(gè)月齡內(nèi)的小嬰兒更應(yīng)考慮革蘭氏陰性桿菌的感染，必要時(shí)可慎重選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素或碳青酶烯類抗生素。

下呼吸道感染；病原菌；耐藥性；小兒

嬰幼兒下呼吸道感染是目前我國(guó)兒科醫(yī)師使用抗生素最多的疾病，導(dǎo)致感染的細(xì)菌耐藥性不斷增加，許多條件致病菌也成為社區(qū)感染的重要病原菌，為探討本地區(qū)嬰幼兒下呼吸道感染常見病原菌菌株分布及其耐藥性，對(duì)6 371例嬰幼兒下呼吸道感染患兒喉腔深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2011年12月在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院兒科住院，月齡1～36個(gè)月，除外消化道、泌尿系統(tǒng)、皮膚等感染性疾病，表現(xiàn)有咳嗽或(和)喘息等癥狀，雙肺聞干和(或)濕啰音，胸片報(bào)告符合嬰幼兒支氣管炎、支氣管肺炎等急性下呼吸道感染X線表現(xiàn)的患兒6 371例，對(duì)其喉腔深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，將細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的886例作為研究對(duì)象，其中1～3個(gè)月齡1 510例，男1 011例、女499例；4～12個(gè)月齡3 579例，男2 432例、女1 147例；13～36個(gè)月齡1 282例，男810例、女472例。平均月齡12.2個(gè)月。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)患兒喉部分泌物標(biāo)本采集，用一次性無(wú)菌吸痰管，后端接低壓吸引器，經(jīng)口插入喉咽部吸取深部分泌物1～2 ml注入無(wú)菌痰培養(yǎng)管即刻送檢。送檢標(biāo)本接種于羊血平板,經(jīng)德國(guó)賽默飛世爾科技公司CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h，挑取可疑致病菌的菌落分純培養(yǎng)，采用法國(guó)梅里埃ATB半自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，培養(yǎng)基及藥敏鑒定條均由法國(guó)生物梅里埃公司提供。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2006年推薦的標(biāo)準(zhǔn)。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended spectyum β lactamase，ESBLs)菌株檢測(cè)采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)藥敏K-B法進(jìn)行。判斷標(biāo)準(zhǔn)采用NCCLS/CLSI 2006年版的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法藥敏分析未將中介菌株作為耐藥數(shù)據(jù)而僅將耐藥菌株作為耐藥數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0軟件分析，耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果6 371例患兒中喉部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性886例，陽(yáng)性率為13.91%；培養(yǎng)出的病原菌中占前四位的病原菌分別是肺炎克雷伯桿菌(27.54%)、大腸埃希菌(18.17%)、金黃色葡萄球菌(16.03%)和肺炎鏈球菌(13.88%)，見表1。1～3個(gè)月齡的小嬰兒組及4～12個(gè)月齡的嬰兒組病原菌以肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌為主，13～36個(gè)月齡幼兒組病原菌以肺炎球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最高，見表2。

表1 886株嬰幼兒下呼吸道感染病原菌的分布

表2 九種主要病原菌在不同年齡組培養(yǎng)陽(yáng)性率[例(%)]

2.2 產(chǎn)ESBLs菌株的檢測(cè)結(jié)果244株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株116株，檢出率為47.54%；161株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株為67株，檢出率為41.61%。

2.3 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果革蘭氏陽(yáng)性病原菌中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率分別是92.2%、54.61%；凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素和苯唑西林的耐藥率分別為80.43%、54.35%、50.00%；而肺炎球菌對(duì)青霉素、苯唑西林和頭孢西丁的耐藥率分別為58.54%、62.60%、49.59%，見表3。

革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢噻吩、頭孢呋辛的耐藥率分別為97.95%、52.87%、93.44%、60.66%、52.05%；大腸埃希菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、頭孢噻吩、頭孢呋辛的耐藥率分別是80.12%、76.40%、80.12%、75.78%、63.35%，見表4。

表3 三種主要革蘭氏陽(yáng)性病原菌抗生素的耐藥率(%)

表4 六種革蘭氏陰性桿菌抗生素的耐藥率(%)

3 討論

如何正確、及時(shí)、合理使用抗生素治療嬰幼兒下呼吸道感染是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科醫(yī)生最為棘手的問(wèn)題。盡管氣管外吸痰培養(yǎng)容易受咽部多種寄生菌影響，但是痰液細(xì)菌培養(yǎng)仍是肺炎常用的病原檢測(cè)方法之一，臨床醫(yī)生和微生物學(xué)檢驗(yàn)人員共同根據(jù)病原菌的特點(diǎn)及其檢出數(shù)量結(jié)合患兒的臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)等方面綜合分析，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療仍具有重要的參考價(jià)值[2-3]。本組資料細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為13.91%，雖然存在住院前使用抗生素致病原菌分離困難造成假陰性的可能，但也提示大部分嬰幼兒下呼吸道感染缺乏常規(guī)使用抗生素的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。而且抗生素的廣泛應(yīng)用，嬰幼兒下呼吸道細(xì)菌感染的菌種也發(fā)生明顯改變，從過(guò)去的革蘭氏陽(yáng)性菌占優(yōu)勢(shì)變?yōu)楦锾m氏陰性菌占優(yōu)勢(shì)，一些條件致病菌不斷增加。本組886例培養(yǎng)出的病原菌中占前四位的病原菌分別是肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，與近年國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[4-6]。

根據(jù)月齡分組嬰兒尤其3個(gè)月齡以內(nèi)小嬰兒以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌感染為主。應(yīng)該引起我們重視的是肺炎克雷伯桿菌已成為本地區(qū)嬰兒期社區(qū)下呼吸道感染最重要的病原菌，與本地區(qū)晚期新生兒肺炎病原菌細(xì)菌譜類似[2]。肺炎球菌主要存在于大于1歲的幼兒，與國(guó)內(nèi)李增波[4]報(bào)道基本相符。1歲以內(nèi)尤其是小嬰兒和新生兒，由于正常菌群尚未很好建立，皮膚黏膜的屏障功能低下產(chǎn)生特異性IgM的能力不足，以及廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用導(dǎo)致小嬰兒肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌感染發(fā)病率不斷增多。而1～3歲的幼兒，由于來(lái)自母體的抗體IgG逐漸消耗，而自身的抗體生成系統(tǒng)尚未成熟，尤其是IgG中的某些亞類如IgG2在2歲以內(nèi)增長(zhǎng)極慢，加之該年齡段的小兒社區(qū)活動(dòng)增加，使之對(duì)肺炎鏈球菌等的攜帶率明顯增加，因此很容易受這類病菌感染[4,7]。

本組產(chǎn)ESBLs菌株的檢測(cè)結(jié)果中244株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率為47.54%；161株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs，檢出率為41.61%。肺炎克雷伯菌系革蘭氏陰性無(wú)動(dòng)力桿菌，為人的呼吸道、消化道及周圍環(huán)境的常見菌，原是導(dǎo)致小兒肺炎的條件致病菌，由于廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，目前已成為日益重要的社區(qū)感染病原菌。ESBLs菌株的出現(xiàn)給臨床抗菌治療帶來(lái)很大的困難，現(xiàn)在兒科能夠用于ESBLs菌株感染的抗菌藥物已十分有限。尤其是產(chǎn)ESBLs克雷伯菌的感染可導(dǎo)致臨床治療困難，病死率高。

本組資料肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林、替卡西林、頭孢噻吩、哌拉西林、頭孢呋辛、耐藥率分別高達(dá)97.95%、 93.44%、60.66%、52.87和52.05%，對(duì)其他三、四代頭孢的耐藥率也在40%以上；大腸埃希菌對(duì)阿莫西林、替卡西林、哌拉西林耐藥率分別高達(dá)80.12%、80.12%和76.4%，對(duì)頭孢類抗生素的耐藥率均在55%以上；本組藥敏研究觀察到碳青酶烯類亞胺培南、美羅培南對(duì)產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和其他革蘭氏陰性桿菌菌株全部敏感為目前最有效藥物。盡管阿米卡星等氨基糖甙類藥物耐藥率較低，由于其毒副作用在我院兒科已完全停用。哌拉西林/他唑巴坦體外試驗(yàn)具有較好的抗菌活性，但近年研究在肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶(Australian meat processor corporation，AmpC)而導(dǎo)致對(duì)其耐藥，β-內(nèi)酰胺類抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣泛使用，高產(chǎn)型和質(zhì)子型AmpC酶菌株逐漸流行，其危害更勝于ESBLs[8]，因此臨床要慎重選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。

本組3種主要革蘭氏陽(yáng)性球菌中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率分別高達(dá)92.20%、80.43%和54.61%、54.35%；肺炎球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、頭孢西丁的耐藥率也分別高達(dá)58.54%、62.60%和49.59%；萬(wàn)古霉素對(duì)三種主要革蘭氏陽(yáng)性球菌全部敏感為目前最有效藥物。藥敏研究觀察到肺炎球菌對(duì)頭孢曲松耐藥率較低，適用于本地區(qū)肺炎球菌導(dǎo)致的下呼吸道感染，因此可根據(jù)患兒感染病原菌的年齡特點(diǎn)，結(jié)合癥狀、體征及降鈣素原等其他輔助檢查結(jié)果，在未取得細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)結(jié)果以前，考慮肺炎球菌感染時(shí)可首選頭孢曲松，以減少侵襲性肺炎球菌感染發(fā)生率。而對(duì)于1歲以下的嬰兒尤其是3個(gè)月齡內(nèi)的小嬰兒更應(yīng)考慮革蘭氏陰性桿菌的感染，必要時(shí)可慎重選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素或碳青酶烯類抗生素。

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Pathogen distribution and drug resistance in children with lower respiratory tract infection in Longgang district of Shenzhen city.

WANG Qiang,HU Xiao-bo,DING Gang,ZHOU Xiang,Huang He-ming,XIE Shi-ying.Maternal and Child Health Care Hospital in Longgang District of Shenzhen City,Shenzhen 518172,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the bacterial distribution and resistance to antibiotics with low-respiratory tract infections for this area，so as to provide reference and guidance for the rational use of antibiotics.MethodsWe have tested 6 371 secretion specimens from deep larynx of the hospitalized infants.Firstly,the specimens were tested germiculture by CO2-culture box(from Thermo Fisher Scientific Company of Germany).Secondly,the identification and drug sensitivity of the bacteria were tested by ATB semiautomatic bacteria analyzer(from bioMerieux of France) from January 2009 to December 2011.ResultsA total of 886 pathogenic strains were detected,with a detection rate of 13.91%(886/6371),including 244 strains of Klebsiella pneumonia(244/886,27.54%),161 strains of Escherichia colli(161/886,18.17%),142 strains of Staphylococcus aureus(142/886,16.03%),123 strains of Streptococcus pneumoniae (123/886,13.88%),60 strains of Acinetobacter baumannii(60/886,6.77%),46 strains of coagulase negative staphylococcus(46/886)5.19%,Enterobacter aerogenes(19/886)2.14%;Aerobacter cloacae(19/886,2.14%),18 strains of Pseudomonas aeruginosa(18/886,2.03%),10 strains of Bacillus proteus(10/886,1.13%),3 strains of Saimonella(3/886, 0.34%),2 strains of Schmitz baciclus(2/886,0.23%)and 39 other pathogens(39/161,4.40%).116 of the 244 strains of Klebsiella pneumonia(47.54%)and 67 of the 161 strains of Escherichia coli(41.61%)were detected with ESBLs.The main pathogens were Klebsiella pneumonia,Escherichia coli and Staphylococcus aureus for the 1～3 months old groupand 4～12 old group,while that was Streptococcus pneumoniae for the 13～36 months old group.The rate of drug resistance of Klebsiella pneumonia to amoxicillin,piperacillin,ticarcillin,cafalotin and cefuroxime was 97.95%,52.87%, 93.44%,60.66%and 52.05%,respectively.The rate of drug resistance of Escherichia colli to amoxicillin,piperacillin, ticarcillin,cafalotin and cefuroxime was 80.12%,76.40%,80.12%,75.78%and 63.35%,respectively.The rate of drug resistance of Staphylococcus aureus to penicilin and erythromycin was 92.2%and 54.61%,respectively.The rate of drug resistance of Coagulase negative staphylococcus to penicillin,erythromycin and oxacillin was 80.43%,54.35% and 50.0%,respectively.The rate of drug resistance of Micrococcus pneumoniae to penicilin,oxacillin and cefoxitin was 58.54%,62.60%,49.59%,respectively,and that to ceftriaxone was significanly lower(7.32%).Conclusion Klebsiella pneumonia is the major pathogenic bacteria in the low-respiratory tract infections for infants for this area, and Streptococcus pneumoniae is the major pathogenic bacteria for young children(13～36 months old).Klebsiella pneumonia resisted to almost beta-lactams.The infection of Gram negative bacteria was the primary consideration to the infants younger than 1 year old,especially that below 3 months old.Antibiotics with beta-lactamase inhibitor and carbopenems antibiotics should be used carefully and rationally.

Lower respiratory infection;Pathogen;Antibiotic resistance;Children

R737.1

A

1003—6350（2012）21—014—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.006

2012-04-24)

王強(qiáng)(1959—)，男，湖北省荊州市人，主任醫(yī)師，本科。