桂雙元

(永州市中心醫(yī)院胃腸外科，湖南永州425006)

不同消化道重建術(shù)式對(duì)胃癌伴2型糖尿病患者術(shù)后糖代謝的影響

桂雙元

(永州市中心醫(yī)院胃腸外科，湖南永州425006)

目的比較胃切除術(shù)后不同消化道重建術(shù)式對(duì)2型糖尿病患者的糖代謝影響。方法回顧性分析近年來于我院行胃切除及消化道重建術(shù)(BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式)的2型糖尿病患者臨床資料，比較術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月患者體重、血糖(餐后血糖)、胰島功能等療效指標(biāo)。結(jié)果與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月血糖(餐后血糖)、HbA1c等指標(biāo)在三種消化道重建術(shù)式后均有顯著下降(P＜0.05)，胰島功能有明顯改善(P＜0.05)；同時(shí)采用BillrothⅡ式及Roux-en-Y式的患者上述指標(biāo)在術(shù)后所選時(shí)間改變均較BillrothⅠ式更為明顯(P＜0.05)，但BillrothⅡ式及Roux-en-Y式療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論三種消化道重建術(shù)對(duì)2型糖尿病均有一定治療效果，BillrothII式及Roux-en-Y式療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但較BillrothⅠ式顯著。

消化道重建術(shù)；2型糖尿?。惶谴x

隨著生活水平的提高，2型糖尿病已日益成為危害人民健康的問題。近年來研究顯示[1]，胃旁路和膽胰轉(zhuǎn)流等胃腸道重建手術(shù)可以使2型糖尿病患者的葡萄糖代謝、胰島素功能等得到改善。本文回顧性分析了近年來我院采用不同方式行胃切除消化道重建手術(shù)治療的2型糖尿病患者的臨床資料，擬探討此類手術(shù)對(duì)2型糖尿病患者糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2004年6月至2011年3月于我院行胃切除及消化道重建術(shù)的2型糖尿病患者78例，其中男性44例，女性34例，年齡44～71歲，平均(58.84±5.64)歲。所選患者中術(shù)前均經(jīng)胃鏡及病理切片診斷為胃癌，腫瘤位置包括胃體部28例，胃竇部26例，賁門部24例，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。入院前52例患者已有糖尿病病史，病史4～18年，平均(8.8±1.6)年，均已接受降糖治療。26例患者無糖尿病病史，入院后行常規(guī)檢查或糖耐量試驗(yàn)診斷為2型糖尿病，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，即空腹血糖＞7.0 mmol/L；或餐后2h血糖＞11.1 mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)＞11.1 mmol/L。所選患者術(shù)前均采取相應(yīng)治療方式控制血糖，將空腹血糖保持在6.9～8.9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下，其中17例患者術(shù)前采取飲食控制治療，44例患者采取藥物降糖治療，17例患者采取注射胰島素治療。

1.2 病例分組及處理方式根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為BillrothⅠ式消化道重建術(shù)組(Ⅰ組)、BillrothⅡ式消化道重建術(shù)組(Ⅱ組)及全胃切除+食管空腸Roux-en-Y(RY式)吻合式組(Ⅲ組)，每組均為26例患者。行Billroth式手術(shù)患者均根治性遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中Ⅰ組將殘胃直接與十二指腸吻合，Ⅱ組將結(jié)腸前、空腸近端對(duì)胃大彎、全口吻合，RY式手術(shù)患者切除全胃并行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，并將空腸近端與上提空腸行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測患者血糖情況，并根據(jù)血糖、尿糖水平調(diào)整胰島素用量。

1.3 記錄指標(biāo)記錄方式包括術(shù)前院內(nèi)記錄及術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，主要記錄指標(biāo)包括患者基本情況，如年齡、性別、糖尿病治療方式、發(fā)病時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后患者體重變化指標(biāo)，如身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超重體重下降百分比(EWL%)；血糖變化指數(shù)，如空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及空腹C肽(FC-P)、餐后2 h C肽(2 h C-P)，并根據(jù)胰島素和血糖值計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、β細(xì)胞功能指數(shù)(HBCI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS14.0軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)(t-test)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前情況比較所選三組患者性別、年齡及其他生理狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體如表1所示。

表1 三種消化道重建方式患者手術(shù)前觀察指標(biāo)比較()

表1 三種消化道重建方式患者手術(shù)前觀察指標(biāo)比較()

性別比(男/女)年齡(歲)病史(年) BMI(kg/m2) FPG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA-β FC-P(mmol/L) 2 h C-P(mmol/L) 15/11 57.92±5.41 8.7±1.7 25.03±2.75 14.08±3.68 18.24±2.51 8.93±0.72 1.82±0.88 4.41±2.55 1.81±0.88 3.41±1.55 15/12 58.75±4.83 8.7±1.6 25.02±2.91 14.04±3.52 18.41±2.62 8.91±0.75 1.84±0.64 4.36±2.52 1.82±0.79 3.36±1.52 14/11 59.37±5.14 8.9±1.5 25.06±2.88 14.11±3.56 18.32±2.62 8.98±0.79 1.88±0.92 4.52±2.53 1.85±0.91 3.52±1.53

2.2 患者術(shù)后情況比較所有患者均未失訪，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間6～11 d，平均(8.8±0.6)d，出院后均恢復(fù)正常飲食，飲食量為術(shù)前的1/4～1/2。從術(shù)后第7天開始，所有患者的口服降糖藥物或胰島素用量開始減少，至術(shù)后3個(gè)月均停藥，停藥后血糖無升高，無其他不良反應(yīng)。

三組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前相比均有顯著改變(P＜0.05)，此外，Ⅱ、Ⅲ組術(shù)后上述時(shí)間FPG、2 h PBG、HbA1c較Ⅰ組改變更加明顯(P＜0.05)，Ⅲ組術(shù)后1、3、6個(gè)月血糖及術(shù)后6個(gè)月HbA1c與Ⅱ組相比均較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具體如表2所示。

表2 三種消化道重建方式患者手術(shù)后觀察指標(biāo)比較()

表2 三種消化道重建方式患者手術(shù)后觀察指標(biāo)比較()

BMI(kg/m2) FPG(mmol/L) 2 h PBG(mmol/L) HbA1c(%) HOMA-IR HOMA-β FC-P(mmol/L) 2 h C-P(mmol/L) 1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月22.51±1.35 22.54±1.36 22.43±1.48 11.62±3.47 11.41±3.25 11.76±3.51 14.45±2.88 13.68±3.48 14.62±2.66 7.52±1.41 7.42±1.28 7.58±1.63 1.22±0.87 1.26±0.56 1.29±0.78 6.25±1.66 6.27±1.78 6.31±1.82 2.84±0.51 2.82±0.54 2.87±0.48 7.68±0.46 7.63±0.51 7.71±0.57 22.18±1.51 22.24±1.66 22.12±1.46 9.42±3.15 9.47±2.79 9.51±2.15 11.41±2.57 11.24±2.81 11.25±2.62 6.54±1.61 6.24±1.55 6.40±1.49 1.03±0.81 1.07±0.89 1.01±0.92 6.21±1.55 6.22±1.52 6.18±1.63 3.08±0.49 3.08±0.51 3.08±0.52 8.13±0.51 8.11±0.46 8.16±0.44 22.31±1.25 22.41±1.31 22.27±1.44 9.88±3.15 9.78±2.41 10.01±2.44 11.98±2.22 11.87±2.63 11.78±2.71 6.47±1.16 6.22±1.71 6.47±1.43 1.05±0.86 1.05±0.79 1.09±0.78 6.12±1.69 6.14±1.51 6.19±1.52 3.04±0.38 3.01±0.46 3.02±0.41 8.01±0.45 8.04±0.41 7.98±0.47

3 討論

消化道重建術(shù)主要包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式等三種手術(shù)方式，其主要差別在于吻合部位的選擇，因此其對(duì)患者身體機(jī)能也會(huì)產(chǎn)生不同的影響。BillrothⅠ式直接吻合殘胃和十二指腸，其最貼近解剖結(jié)構(gòu)，較少影響術(shù)后患者消化吸收功能[3]；BillrothⅡ式曠置了十二指腸和近端空腸，從而減少了食物對(duì)其刺激，但未消化完全的食物可能對(duì)遠(yuǎn)端空腸和回腸的內(nèi)分泌功能產(chǎn)生影響[4]；Roux-en-Y式與BillrothⅡ式產(chǎn)生的效果類似，也能減少食物對(duì)胃遠(yuǎn)端、十二指腸和部分空腸近段的刺激，但其完全切除了胃部結(jié)構(gòu)，近端曠置的腸袢長度也不盡相同，因此可能會(huì)帶來與BillrothⅡ式不同的治療效果[5]。

國外有研究對(duì)合并2型糖尿病的患者施行胃旁路術(shù)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大部分患者血糖等相關(guān)疾病指標(biāo)正常，其余患者的病情也得到了改善，原先患者控制血糖所需的藥物種類明顯減少或停藥，而多數(shù)因糖尿病引起的并發(fā)癥癥狀也得到了改善[6]。同時(shí)，有研究指出，糖尿病病史越長的患者，手術(shù)的效果越差[7]，因此建議2型糖尿病患者應(yīng)在早期便可施行手術(shù)?？梢娢改c道重建手術(shù)對(duì)2型糖尿病患者確有一定的治療作用。

本研究中，采取三種消化道重建術(shù)均能有效降低患者術(shù)后血糖等指標(biāo)，使疾病得到改善，同時(shí)患者手術(shù)后胰島細(xì)胞功能也得到了一定程度的恢復(fù)，此外患者BMI也得到了顯著下降，這與相關(guān)研究結(jié)果相一致[1，6]。目前較為公認(rèn)的機(jī)制包括術(shù)后患者體重下降、飲食量下降以及對(duì)腸-胰島軸、胃腸激素的影響。但是尚無哪一種機(jī)制能夠完全解釋。

由于手術(shù)方式對(duì)患者消化吸收功能的影響不同，其對(duì)2型糖尿病的治療機(jī)制可能也不盡相同。通過觀察我們發(fā)現(xiàn)，采用BillrothⅠ式及Roux-en-Y式的患者血糖及HbA1c等指標(biāo)變化幅度較BillrothⅠ式更加顯著(P＜0.05)。這與相關(guān)研究結(jié)果相似[8]。有學(xué)者指出[9]，采用BillrothⅡ式和Roux-en-Y式手術(shù)治療2型糖尿病較好的原因可能是兩者均能使空回腸接觸未消化或消化不全食物，從而使相關(guān)增強(qiáng)因子如胰高血糖素樣多肽-1、瘦素等激素的分泌增加，抑制了胰島素抵抗作用，同時(shí)增加了胰島素基因表達(dá)和胰島素前體的合成，促進(jìn)β細(xì)胞增殖、抑制其凋亡，從而使胰島素的反應(yīng)和活性得到了改善，使血糖和胰島素水平回歸正常水平。但是關(guān)于Roux-en-Y式治療2型糖尿病的確切療效還存在一定爭論，相關(guān)研究[10]顯示胃癌合并2型糖尿病患者行Roux-en-Y式消化道重建術(shù)后C肽及HbA1c有變化，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其推測以胃全切為特征的Roux-en-Y式手術(shù)失去了胃以及空腸上段，這些部位可能在血糖改善中發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用。但本研究中采用Roux-en-Y式的患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均有顯著變化，與BillrothⅡ式相比，雖然有差異，但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果也得到了一些文獻(xiàn)[11-12]的支持，因此關(guān)于Roux-en-Y式對(duì)2型糖尿病患者的具體療效還需在以后的研究工作中得到進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，消化道重建術(shù)對(duì)2型糖尿病患者具有一定治療作用。三種重建術(shù)相比，BillrothⅡ式和Roux-en-Y式效果較BillrothⅠ式更為顯著，但目前其治療糖尿病的具體機(jī)制尚不明確，如腫瘤切除、糖尿病病史長短等原因也可能對(duì)糖尿病糖代謝有所影響，其機(jī)制有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

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R735.2

B

1003—6350（2012）21—063—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.027

2012-07-01)

桂雙元(1970—)，男，湖南省永州市人，副主任醫(yī)師，本科。