郭春蘭，景正連

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院外科門診，湖北 宜昌 443003)

聽覺分散對手外傷換藥患者焦慮水平的影響

郭春蘭，景正連*

(三峽大學第一臨床醫(yī)學院宜昌市中心人民醫(yī)院外科門診，湖北 宜昌 443003)

目的 探討聽覺分散對手外傷換藥患者焦慮和不適的影響。方法采用信封抽取隨機對照的研究方案，將80例準備換藥的手外傷患者隨機分為實驗組和對照組，每組40例，實驗組換藥時戴耳機聽音樂，對照組換藥時只戴耳機不聽音樂。分別評估3次換藥前、后的焦慮評分并進行血壓、心率的測定。結(jié)果實驗組換藥后的焦慮評分明顯低于換藥前及對照組(P＜0.01)，血壓、心率較對照組平穩(wěn)(P＜0.01)。結(jié)論聽覺分散可有效緩解手外傷患者換藥時的焦慮水平。

分散注意力；音樂；焦慮；手外傷；換藥

在我國，手外傷是最常見的創(chuàng)傷之一，占外科急診的30%～40%[1]。手部創(chuàng)傷加上換藥時的刺激，患者會產(chǎn)生較強的緊張、恐懼、焦慮等心理應激反應，使兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加引起血壓升高、心率增快等，干擾機體內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能，增加傷口感染機會，影響傷口愈合，延遲手外傷后手功能的恢復。雖然一些手外科醫(yī)生常采用局部阻滯麻醉來減輕手外傷換藥時的疼痛和焦慮，但該方法在門診換藥室由于護士職責權(quán)限、技術(shù)條件以及麻醉藥的副作用等原因很少使用。因此，為患者提供安全有效、簡單易行的方法緩解手外傷換藥對身體和心理造成的一系列不利影響是護士的職責，也是患者的迫切需求。近年來，使用分散注意力來減輕焦慮和不適的原理和效果已得到研究證實[2-3]。2008年，美國華盛頓大學(University of Washington)進一步證實了聽覺分散的作用機制與效果[4]。但國內(nèi)尚未見采用聽覺分散來緩解手外傷換藥患者的焦慮和不適的研究報道。本研究采用信封抽取隨機對照的方法，通過戴耳機聽自己喜歡的音樂，探討聽覺分散對手外傷換藥患者焦慮水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1～12月在我院門診外科換藥室接受換藥的嚴重手外傷伴有焦慮的患者80例。納入標準：年齡18～65歲；各種原因?qū)е碌氖植繃乐赝鈧⑹状谓邮軗Q藥者；經(jīng)焦慮自評量表(SAS)測評存在焦慮(總分＞50分)；有能力完成量表測定及自愿簽署知情同意書參與本研究者。排除標準：受傷后接受鎮(zhèn)靜止痛治療者；聽力異常、認知能力(AMT)＜8分者；音樂易感性癲癇及聲音高度敏感者；醫(yī)務(wù)工作者或曾經(jīng)接觸過類似研究者。

1.2 分組設(shè)計 采用信封抽取隨機對照設(shè)計方案。正式實驗前由研究者將80個編號按數(shù)字單雙號分成兩組，單號為實驗組，雙號為對照組，兩組各40個序列號，放入一個不透光的信封里保存。研究對象按換藥的先后順序隨機抽取信封里的序列號，根據(jù)抽取的號碼分別進入實驗組和對照組。所有入選者均完成本研究進入結(jié)果分析，無脫落者。兩組患者的年齡、性別、文化程度、受傷原因及傷情、焦慮水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 樂曲選擇 樂曲來源于研究者建立的音樂庫[5]。為了本次研究的需要及患者個體的需求，在音樂治療師的指導下，從備選樂曲中選擇40首舒緩、優(yōu)美、寧靜的樂曲下載到MP3播放器(清華紫光SK-311)中供研究對象使用。為排除歌詞的干擾，所選音樂不包括歌曲和戲曲。

1.3.2 實施步驟 ①兩組患者在換藥前均排空大小便臥于換藥床上。為保證安靜、一致的實驗環(huán)境，換藥時，限制燈光、陪護及電話等干擾。實驗組(聽覺分散組)：換藥前15 min患者根據(jù)自己喜好在備選的40首樂曲中選擇音樂，操作者向患者說明聽音樂的目的，教會患者怎樣集中注意力與音樂產(chǎn)生共鳴。換藥時閉上雙眼，全身放松，戴耳機聽MP3，音量的大小以患者感覺最佳為宜，時間以換藥結(jié)束為準。對照組：患者換藥時閉上雙眼，只戴耳機不聽音樂靜臥至換藥結(jié)束。實驗次數(shù)以首次換藥開始，1次/d，連續(xù)3次為準。②偏倚的避免：換藥前操作者并不知道患者的分組情況，只有患者進入換藥室從信封里隨機抽取序列號后才知道具體分組情況；所有患者均由同一名操作技術(shù)熟練的高年資護士使用相同的方法完成換藥；所有病例資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計均采取了盲法，由非研究組人員進行收集統(tǒng)計。

1.3.3 評價方法 ①焦慮水平：采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)[6]評估，共20個條目，依據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度采用1～4級評分，正常的標準為＜50分，輕度焦慮為51～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為≥70分。分別在換藥前5 min、換藥后即刻各測一次作為換藥前、后的焦慮評分，記錄3次換藥2個時段點的評分數(shù)據(jù)，取其平均值。②血壓和心率：使用同一臺多功能心電監(jiān)護儀檢測患者的血壓和心率。分別在患者換藥前5 min、換藥中各測一次，記錄3次換藥2個時段點的數(shù)據(jù)，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EXCEL醫(yī)學統(tǒng)計學軟件，實驗結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組換藥前、換藥后即刻焦慮評分比較 組間比較：換藥前焦慮評分差異無統(tǒng)計學意義(t=0.11，P＞0.05)，換藥后即刻焦慮評分差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=9.26，P＜0.01)；組內(nèi)比較：實驗組換藥前后焦慮評分差異有顯著統(tǒng)計學意義(t=9.14，P＜0.01)，對照組差異雖然無統(tǒng)計學意義(t=1.64，P＞0.05)，但評分較換藥前下降，分析原因可能與患者知道當天不用再換藥而放松有關(guān)，見表1。

表1 兩組換藥前、換藥后即刻焦慮評分比較

表1 兩組換藥前、換藥后即刻焦慮評分比較

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2.2 兩組患者換藥前、換藥中平均動脈血壓和心率的比較 組間比較：換藥前兩組患者的血壓、心率差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，換藥中患者的血壓、心率差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)；組內(nèi)比較：實驗組換藥中的血壓和心率較換藥前下降或平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)，對照組換藥中的血壓、心率不但未下降，反而上升，差異統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明手外傷換藥疼痛和焦慮會導致血壓和心率不同程度的升高，見表2。

表2 兩組患者平均動脈血壓和心率比較

表2 兩組患者平均動脈血壓和心率比較

組別實驗組對照組tP例數(shù)40 40血壓(kPa)換藥前11.81±0.13 11.79±0.27 0.42＞0.05換藥中10.26±0.19 12.21±0.35 30.97＜0.01 t 42.58 6.01 P＜0.01＜0.01心率(次/min)換藥前85.32±2.76 86.43±3.23 1.65＞0.05換藥中80.23±2.15 93.12±3.67 19.17＜0.01 t 9.20 8.66 P＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 緩解焦慮情緒，保持良好的心理狀態(tài)對手外傷換藥的重要性 手外傷多發(fā)生于15～25歲的年輕男性，嚴重的手部創(chuàng)傷加上換藥時揭除敷料、清潔傷口、清除壞死組織等一些損傷性操作，刺激患者疼痛，產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等不良的心理應激反應，特別是年輕患者更容易對痛苦失去控制感而產(chǎn)生強烈的情緒反應導致?lián)Q藥不能進行。不良情緒會干擾內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血壓升高、心率加快，特殊患者甚至發(fā)生意外而導致醫(yī)療事故；不良情緒會降低機體免疫力，延遲傷口愈合；對于斷指再植、皮瓣移植患者，可誘發(fā)血管痙攣使手術(shù)失敗，增加手外傷的致殘率而喪失工作機會和生活自理能力。因此，選擇一種安全有效的干預措施改善手外傷換藥時的焦慮情緒和不適，降低手外傷的致殘率，促進手部傷口愈合和手外傷后手功能的恢復有很重要的意義。

3.2 聽覺分散對手外傷患者換藥焦慮的影響 焦慮[7]是由緊張、恐懼、擔心等交織而成的一種復雜不良情緒反應，這種反應通過中樞神經(jīng)影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，使其功能紊亂，兒茶酚胺分泌增加導致血壓升高、心率增快等。分散注意力是指使患者的注意力從疼痛或伴有的惡劣情緒轉(zhuǎn)移到其他刺激上[8]，即人們在某一時刻只能把注意力集中在一件事上，如果把注意力轉(zhuǎn)移到某種感興趣的任務(wù)或能集中注意力的工作上，就能阻斷條件刺激和條件反應之間的聯(lián)系，從而消除患者的不良情緒。本研究是在換藥過程中，患者通過聽覺專注于優(yōu)美的音樂來分散注意力，減緩患者的緊張、焦慮心理；同時通過音樂的特殊生理心理作用[9-10]，即音樂通過聽覺影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)來調(diào)節(jié)心理和生理的平衡：聽覺細胞將不同的音樂信息通過神經(jīng)沖動上傳至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生不分化的情緒反應，被下丘腦整合后既上行至大腦皮層進行評估，也下行反饋到外周組織和內(nèi)臟器官，調(diào)節(jié)情緒反應和植物神經(jīng)功能，起到緩解焦慮水平，穩(wěn)定血壓、心率等生理狀態(tài)的作用。結(jié)果顯示，實驗組換藥后即刻焦慮評分明顯低于換藥前及對照組(P＜0.01)，說明聽覺分散可緩解手外傷患者換藥時的焦慮水平，對照組換藥后即刻的焦慮評分雖然較換藥前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這與Lopez-Cepero Andrada等[11]的研究結(jié)果一致，分析原因可能與患者知道當天不會再換藥后焦慮減輕有關(guān)。實驗組換藥中的血壓、心率較平穩(wěn)或下降，而對照組換藥中均有不同程度的血壓增高、心率加快，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明聽覺分散對手外傷換藥患者血壓、心率有調(diào)節(jié)作用，這與鄒學敏等[12-13]的研究結(jié)果一致。研究中發(fā)現(xiàn)，患者在換藥前的焦慮評分相對較高，我們分析可能患者一旦知道要換藥產(chǎn)生緊張、恐懼心理而加重焦慮狀態(tài)，與以往發(fā)表的相關(guān)文獻結(jié)果一致[14]。

本研究根據(jù)患者的喜好選擇適宜的樂曲，通過聽覺來分散換藥時的注意力，即患者在換藥時將注意力集中于優(yōu)美的音樂，保持一種愉快的心理狀態(tài)接受換藥，明顯改善換藥時的焦慮情緒，具有使用簡便和不需要醫(yī)生的醫(yī)囑等優(yōu)點，在臨床護理工作中，值得醫(yī)護人員進一步總結(jié)經(jīng)驗和深入研究。

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1003—6350(2012)13—140—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.064

2012-01-03)

郭春蘭(1968—)，女，湖北省宜昌市人，副主任護師，學士。E-mail:guocl1968@126.com

*通訊作者：景正連。E-mail：yuanding9732@163.com