張 燕，陳志強

(黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000)

·臨床研究·

重組人腦利鈉肽治療急性重癥心肌炎伴心力衰竭患者療效觀察

張 燕，陳志強*

(黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000)

目的 觀察常規(guī)治療和重組人腦利鈉肽(rhBNP)對急性重癥病毒性心肌炎伴充血性心力衰竭(ASVMC-CHF)的短期療效。方法確診ASVMC-CHF心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者12例，隨機分為常規(guī)治療組和rhBNP組，rhBNP組在常規(guī)治療基礎上給予靜脈注射rhBNP治療。觀察兩組用藥前后血壓、心率、呼吸困難程度、肺毛細血管楔壓、尿量、血清生化指標、心功能分級(NYHA)、相關血流動力學指標及相關心功能指標的變化。結果兩組比較，用藥后rhBNP組血壓、心率、呼吸困難程度、肺毛細血管楔壓較常規(guī)治療組明顯降低(P＜0.05)，血鉀水平rhBNP組較常規(guī)治療組明顯提高(P＜0.05)，兩組心功能分級都較治療前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組尿量及心排指數(CI)較用藥前明顯增加，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究未發(fā)現與rhBNP有關的不良反應。結論rhBNP能明顯改善ASVMC-CHF患者血流動力學紊亂狀態(tài)及臨床癥狀，且安全性較高。

重組人腦利鈉肽；重癥心肌炎；心力衰竭

急性重癥病毒性心肌炎伴充血性心力衰竭(ASVMC-CHF)是一種非常復雜的嚴重臨床疾病，其中神經體液的長期過度激活是其進行性惡化的重要原因之一。近年研制的重組人腦利鈉肽(rhBNP)因其既能改善急性失代償心力衰竭(ADHF)患者的血流動力學紊亂，排鈉利尿，又能多環(huán)節(jié)的抑制神經體液的過渡激活，抗心室重塑，降低再住院率和死亡。本研究通過觀察ASVMC-CHF患者應用rhBNP后臨床癥狀及相關指標的變化，評價其臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按隨機、對照原則，選取2008年 4月至2010年12月在我院心血管內科住院的12例患者，男8例，女4例，年齡9～51歲，平均(26.3±14.0)歲。參照1999年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的急性心肌炎診斷標準[1]，經病史、心電圖、心肌酶學、病原學及有創(chuàng)血流動力學檢查確診為ASVMC-CHF，按紐約心臟病協)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級，所有患者均無血容量不足、心源性休克及肝腎功能嚴重損害。隨機分為常規(guī)治療組和rhBNP組，各6例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 12例患者均給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測；吸氧、限鹽、抗病毒、營養(yǎng)心肌、抗生素、利尿劑、ACEI藥物等治療。rhBNP組在此基礎上加用靜脈注射rhBNP(新活素，0.5 mg/支，西藏華西藥業(yè)集團有限公司)1.5 μg/kg靜脈沖擊后,繼以0.0 075 μg/(kg·min)持續(xù)滴注24 h。常規(guī)治療組在常規(guī)治療上加用硝酸甘油以0.6～1.0 μg/(kg·min)持續(xù)靜滴，根據病監(jiān)護調整藥物速度與劑量。兩組有伴心率失常者予藥物、電除顫或臨時起博器治療。

1.2.2 臨床狀況評估 患者入院時均采集年齡、體重等一般臨床資料，行心電圖、超聲心動圖、血心肌壞死標記物(CK-MB)檢查及采用真空乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管抽取肘正中靜脈血2 ml，采用羅氏診斷儀，雙抗體夾心免疫熒光測試板定量測定血漿BNP水平，檢測范圍5～5 000 ng/L。給藥前6 h、20 min，給藥后即刻、30 min、1 h、4 h、8 h、24 h、48 h進行呼吸困難程度(評估級別：平臥位1級；夜間陣發(fā)性呼吸困難2級；半臥位3級；端坐呼吸4級)和全身臨床狀況(按NYHA心功能分級分為明顯好轉、好轉、無變化和惡化4級)評估。

1.2.3 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 經受試者同意，12例患者均放置Swan-Ganz導管，于治療前30 min、給藥后1 h、12 h、24 h監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)，熱稀釋法測心排指數(CI)。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有資料均采用SPSS11.0軟件統(tǒng)計分析。實驗參數以均數±標準差表示，入選患者基本特征差異采用非配對t檢驗分析，計數資料用Fisher精確概率法計算，療效采用單因素方差分析(ANOVA)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征和實驗室資料比較 見表1。兩組間患者性別、年齡、血壓、心肌酶學指標、血漿BNP水平、心臟擴大例數、射血分數及心功能分級等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者臨床及實驗室資料比較

表1 兩組患者臨床及實驗室資料比較

注：計數資料采用Fisher精確概率法分析，計量資料為t檢驗。

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2.2 臨床癥狀及血生化指標比較 兩組患者24 h尿量均較前顯著增加，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；rhBNP組心率、呼吸困難程度、心功能明顯好轉率及總好轉率均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0.05)；用藥24 h后血生化指標比較，rhBNP組血鉀水平(4.52±0.43)顯著高于常規(guī)治療組(3.82±0.34，P=0.011)，兩組間血鈉水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與用藥有關的不良反應，rhBNP未見明顯不良反應，常規(guī)治療組2例頭部脹痛，停用硝酸甘油后2～4 h消失。

2.3 血流動力學指標監(jiān)測 給藥前兩組間PCWP值比較差異無統(tǒng)計學意義，給藥后各時間點兩組在降低PCWP方面與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義，rhBNP組明顯低于常規(guī)治療組，見表2。給藥后兩組CI較前顯著提高，但兩組間CI值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組用藥前后各時點PCWP監(jiān)測結果比較

表2 兩組用藥前后各時點PCWP監(jiān)測結果比較

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3 討 論

急性重癥心肌炎是指心肌細胞及其組織間隙彌漫性炎癥，組織學特征為心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹等。病因為感染、過敏、變態(tài)反應或風濕性疾病、理化因素等。其病情的嚴重程度主要取決于病毒毒力強度及患者年齡[2]，少數患者因心肌的彌漫性受損可迅速出現心力衰竭、心源性休克和嚴重心律失常，甚至發(fā)生阿斯綜合征或猝死。目前臨床主要采取抗病毒、改善心肌代謝及營養(yǎng)藥物、調整免疫功能、黃芪等中藥治療，是否使用糖皮質激素尚存有爭議[3]。由于心肌受損、缺氧，合并心力衰竭的患者對洋地黃類藥敏感性增強而安全帶變窄，使其應用受限，目前多給予利尿、擴張血管等治療措施，療效欠佳。

rhBNP是一種通過重組DNA技術用大腸桿菌生產的純化制劑，由于與心室肌產生的內源性多肽有相同的由32個氨基酸組成的序列，因此有相同的作用機制。目前已有多個研究證實，對急性心肌梗塞、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及合并肺動脈高壓等的心力衰竭患者，rhBNP能顯著改善其血流動力學指標、臨床癥狀及循環(huán)內分泌激素的釋放[4]。但對ASVMC-CHF患者的影響尚未見相關報道。

通過本項研究，我們發(fā)現rhBNP能有效改善ASVMC-CHF患者呼吸困難程度及增強活動耐量，顯著降低PCWP，提高CI，提示rhBNP對ASVMC-CHF的療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療，且其療效在用藥后15～30 min即可體現，對于快速改善ASVMC-CHF患者癥狀，爭取搶救時間具有重要意義。臨床藥理研究表明，BNP通過與血管壁上的NPR-A受體結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，提高細胞內cGMP水平，導致鈣離子濃度下降[5]，從而抑制RAAS的激活，減少ET-1的釋放，舒張血管平滑肌。同時rhBNP通過與腎小管上NPR-A受體結合后可提高腎小球濾過率，產生排鈉、利尿的作用，從而調節(jié)體液平衡，降低體循環(huán)的阻力，減低心室的后負荷[6]。rhBNP還可以減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經保鈉、保水、升高血壓的作用，從而降低循環(huán)容量，減輕心室的前負荷[7-8]，迅速改善血管和腎臟的血流動力學平衡，緩解心衰癥狀。

本研究未見用rhBNP后患者出現癥狀性低血壓等不良反應，可能與rhBNP模擬生理過程的作用機制有關[9]。因此我們認為rhBNP能顯著改善ASVMC-CHF患者臨床癥狀和血流動力學紊亂狀態(tài)，且安全可靠，可能成為治療ASVMC-CHF的首選藥物。由于樣本有限，觀察時間較短，且沒有前期動物模型的藥物機理研究，未觀察rhBNP對不同年齡或病情較輕的ASVMC患者是否有效等諸多問題，需要進一步深入研究。

[1] 全國心肌炎心肌病專題研討會.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志,1999, 27(6):405.

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Clinical efficacy of intravenous recombinant human brain natriuretic peptide in the treatment of patients of sever myocarditis complicated with heart failure.

ZHANG Yan,CHEN Zhi-qiang.

Department of Cardiology,the Central Hospital of Huangshi City,Huangshi 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of intravenous injection of recombinant human brain natriuretic peptide(rhBNP)in the treatment of patients of sever myocarditis complicated with heart failure.MethodsTwelve patients were randomly divided into two groups:routine treatment group(n=6,treated by routine treatment)and rhBNP group(n=6,treated by rhBNP plus routine medicine).PCWP and CI were taken at four time points:30 minutes before administration and 1 h,12 h,24 h after administration.Blood pressure,heart rate,dyspnea grade,24 hours fluid output and improvement in patient symptoms and signs were evaluated.The adverse reactions were documented.ResultsThere were significant differences between the two groups in the decrease of heart rate, dyspnea grade,frequency of respiration,degree of pulmonary capillary wedge pressure,but no significant difference was found in cardiac index.The urine and CI were significantly increased after treatment,showing no statistically significant difference between the two groups.No rhBNP related adverse reactions were observed.ConclusionrhBNP is effective for treating patients of sever myocarditis complicated with heart failure.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Myocarditis;Heart failure

R542.2+1

A

1003—6350(2012)13—023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.010

2011-12-04)

張 燕(1983—)，女，河南省武陟市人，醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：陳志強。E-mail：zk9620@163.com.