韋啟鵬

(深圳市公明人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518106)

胸腹聯(lián)合傷伴失血性休克129例臨床分析

韋啟鵬

(深圳市公明人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518106)

目的 探討胸腹部聯(lián)合傷合并失血性休克的診斷方法和治療措施。方法選擇胸腹部聯(lián)合傷合并失血性休克患者129例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，治療方法包括穩(wěn)定生命體征、手術(shù)止血及液體復(fù)蘇，觀察組患者選擇延遲液體復(fù)蘇，對照組患者選擇即刻液體復(fù)蘇。比較兩組患者的治療效果及治療前后血紅蛋白、紅細胞比容、血小板水平、凝血酶原時間、血乳酸及堿缺失的變化。結(jié)果觀察組總治愈率為92.54%，顯著高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，觀察組患者血紅蛋白、紅細胞比容及血小板水平顯著高于對照組，凝血酶原時間顯著短于對照組(P＜0.05)。復(fù)蘇30 min及復(fù)蘇60 min，觀察組患者血乳酸水平及堿缺失水平顯著低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克病情危重，應(yīng)該早期診斷并采取合理的治療措施以挽救患者生命，改善預(yù)后。

胸腹聯(lián)合傷；失血性休克；治療；補液

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克的發(fā)病率逐年升高，患者病情危重，死亡率高，早期、準(zhǔn)確的診斷和合理的治療對改善患者預(yù)后有十分重要的作用。手術(shù)治療和合理的補液措施是治療胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克的主要措施，延遲性復(fù)蘇是近年來提出的新的補液方法，具有良好的療效[1-2]。本研究中，筆者通過分析2008年7月至2011年7月間我院急診外科診治的胸腹部聯(lián)合傷合并失血性休克患者129例，探討其診斷方法和治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2011年7月間我院急診外科診治的胸腹部聯(lián)合傷合并失血性休克患者129例，其中男性患者85例，女性患者44例，年齡17～66歲，平均(39.7±16.5)歲，受傷至就診時間為20 min～5 h。伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。

1.2 臨床表現(xiàn) 致傷原因包括車禍傷31例、刺傷23例、撞傷22例、擠壓傷21例、砸傷17例及墜落傷15例，包括閉合性損傷61例，開放性損傷68例。患者收縮壓(SBP)＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏(P)＞90次/min，呼吸(B)＞20次/min，尿量＜30 ml/h，意識清楚、煩躁不安或模糊，皮膚蒼白或發(fā)紺。經(jīng)臨床表現(xiàn)、查體、實驗室檢查及影像學(xué)檢查診斷為胸腹聯(lián)合傷，并符合失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 分組方法 根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組和對照組，觀察組67例，對照組62例，兩組患者在性別比例、年齡分布、病情病程及實驗室檢查等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 入院后對患者進行全面檢查，根據(jù)暢通氣道、建立有效的呼吸及循環(huán)等步驟進行急救，建立暢通的靜脈通道，密切監(jiān)測生命體征。觀察組患者于手術(shù)前行限制性液體復(fù)蘇，將血壓控制在70 mmHg左右，手術(shù)止血充分后進行大量液體復(fù)蘇。對照組患者于手術(shù)前即行大量液體復(fù)蘇，對患者行各種止血措施，包括填塞止血、器官切除、血管結(jié)扎等。根據(jù)患者受傷器官的不同選擇不同的手術(shù)方式，包括肺裂傷修補術(shù)29例、開胸血腫清除術(shù)22例、心臟修補術(shù)9例、膈肌破裂修補術(shù)34例、剖腹探查42例、脾切除術(shù)36例、脾破裂修補術(shù)21例、肝破裂修補術(shù)32例、腸修補術(shù)26例、腎破裂修補術(shù)18例、胰腺部分切除術(shù)6例。術(shù)后患者進入ICU治療，我們密切監(jiān)測患者一般情況，積極補充血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防感染。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果。檢測并比較兩組患者治療前后血紅蛋白、紅細胞比容、血小板水平、凝血酶原時間、血乳酸及堿缺失的變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果的比較 觀察組患者治愈62例，死亡5例，其中3例死于多器官功能障礙綜合征(MODS)，2例死于心臟破裂，觀察組總治愈率為92.54%；對照組患者治愈50例，死亡12例，其中5例死于MODS，4例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例死于嚴(yán)重失血性休克，1例死于心臟破裂，對照組總治愈率為80.65%。觀察組患者治愈率顯著高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者血液分析結(jié)果的比較 治療后，觀察組患者血紅蛋白、紅細胞比容及血小板水平顯著高于對照組，凝血酶原時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血液分析結(jié)果比較

表1 兩組患者血液分析結(jié)果比較

注：*與對照組比較，P＜0.05。

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2.3 兩組患者血乳酸及堿缺失的比較 復(fù)蘇30 min及復(fù)蘇60 min，兩組患者血乳酸水平及堿缺失水平均呈增高趨勢，但觀察組患者血乳酸水平及堿缺失水平顯著低于對照組，它們之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血乳酸及堿缺失的比較

表2 兩組患者血乳酸及堿缺失的比較

注：*與對照組比較，P＜0.05。

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3 討論

胸腹聯(lián)合傷的常見的原因包括車禍傷、墜落傷及銳器刺傷等，其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢?；颊哂袊?yán)重的臟器損傷，大量失血，常合并失血性休克，伴有水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、凝血功能障礙?；颊卟∏槲Ｖ兀舻貌坏郊皶r合理的治療，會有生命危險[4]。臨床工作中，及時、準(zhǔn)確的診斷是合理處理胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克的關(guān)鍵。根據(jù)明確的外傷史、皮膚損傷部位、患者臨床表現(xiàn)及血液、尿液檢查、胸腔、腹腔穿刺結(jié)果及影像學(xué)檢查可以明確胸腹聯(lián)合傷的診斷，再根據(jù)患者血壓、脈搏、呼吸、尿量、皮膚及精神狀態(tài)可以初步診斷失血性休克。要動態(tài)觀察患者病情，注意其重要生命體征變化及實驗室檢查結(jié)果，避免漏診和誤診[5]。而維持生命體征穩(wěn)定、及時徹底的止血和合理的補液治療是處理胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克的主要措施[6]。由于胸腹臟器損傷患者出血量大，應(yīng)該在合理補充血容量的同時行積極的手術(shù)治療以徹底止血。對于診斷明確的臟器損傷，可以行臟器破裂修補術(shù)或者臟器切除術(shù)。對于診斷不明確者，可以行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)并處理損傷臟器，清除胸腔及腹膜后血腫，結(jié)扎相關(guān)血管。應(yīng)該請相關(guān)科室會診，全面綜合分析，遵循先救命后治傷的原則對患者進行救治[7]。對于損傷部位多、創(chuàng)傷嚴(yán)重的患者，由于手術(shù)操作復(fù)雜，持續(xù)時間長，對患者機體功能影響大，可以早期實施簡單有效的手術(shù)控制損傷和感染，待患者一般情況穩(wěn)定后再行徹底的手術(shù)治療。研究報道[8]，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實施創(chuàng)傷早期階段性修復(fù)手術(shù)，能夠降低患者死亡率，改善預(yù)后。

在胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克的治療中，合理的補液治療對改善患者預(yù)后有十分重要的作用[9-10]。本研究中，觀察組患者應(yīng)用延遲液體復(fù)蘇，取得了較好的效果，觀察組患者死亡率顯著低于對照組，且治療后觀察組患者血紅蛋白、紅細胞比容、血小板水平及凝血酶原時間恢復(fù)均優(yōu)于對照組?；颊哐樗峒皦A缺失水平均優(yōu)于對照組。與以往早期、大量晶體及膠體液復(fù)蘇不同，延遲液體復(fù)蘇即在手術(shù)徹底止血前僅應(yīng)用少量平衡液以維持較低水平血壓，待手術(shù)止血后再行大量液體復(fù)蘇。研究顯示[11]，延遲液體復(fù)蘇治療與常規(guī)即刻液體復(fù)蘇比較，患者死亡率降低。由于早期大量的輸液會影響機體代償機制和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，稀釋血液，增加血容量，升高血壓，影響凝血機制，可引起失血增加。患者會出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，影響氣體的彌散功能，即肺換氣功能。因此，患者組織灌注降低，無氧代謝增加，血乳酸及堿缺失水平增加明顯。

綜上所述，胸腹聯(lián)合傷合并失血性休克病情危重，應(yīng)該早期診斷并采取合理的治療措施以挽救患者生命，改善預(yù)后。

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Clinical analysis of 129 patients with thoraco-abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock.

WEI Qi-peng.
Gongming People’s Hospital of Shenzhen City,Shengzhen 518106,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate diagnostic methods and treatment of patients with thoraco-abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock.MethodsOne hundred and twenty-nine patients with thoraco-abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock were selected and divided into two groups.Patients in the study group

delayed fluid resuscitation,while those in the control group received immediate fluid resuscitation.Treatment also involved stable vital signs and surgical hemostasis.The clinical efficacy,hemoglobin,hematocrit,platelet level, prothrombin time,blood lactate and base deficit changes before and after treatment were compared between the two groups.ResultsIn the study group,the total cure rate was 92.54%,significantly higher than that in the control group (P＜0.05).After treatment,the hemoglobin,hematocrit and platelet levels of the study group were significantly higher than those of the control group,and the prothrombin time was significantly shorter(P＜0.05).30 min and 60 min after resuscitation,blood lactate level and base deficit levels in the study group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThoraco-abdominal trauma complicated with hemorrhagic shock was in critical condition.Early diagnosis and reasonable measures should be taken immediately to save the lives of the patients.

Thoraco-abdominal injuries;Hemorrhagic shock;Treatment;Rehydration

R65

A

1003—6350(2012)13—039—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.017

2012-02-09)

韋啟鵬(1973—)，廣東省深圳市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。