聶艷萍 劉靜 彭驪蘇 林梅 肖麗英

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學，成都 610041；2.山西紅十字口腔醫(yī)院 牙周科，太原 030001；3.四川大學華西口腔醫(yī)院 黏膜病科，成都 610041）

萎縮性舌炎是一種多因素引發(fā)的口腔疾病，老年人患病率高達1.3%～9.0%[1]，這與老年人自身免疫力降低、系統(tǒng)性疾病發(fā)病率高、戴用義齒較多等因素有關。有研究[2]指出：口腔微生物失衡是舌背疾病的發(fā)病因素之一。目前萎縮性舌炎的治療方案中針對微生物的治療多數只涉及假絲酵母菌[3]，尚未將舌背菌群作為一個整體的影響因素予以考慮；此外，患者的牙體牙周狀況、唾液狀況、系統(tǒng)性疾病與舌背菌群的相關研究也較少。本研究對萎縮性舌炎患者的舌背菌群及其相關影響因素進行研究，以期為臨床治療提供依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象的選擇

選擇就診于四川大學華西口腔醫(yī)院黏膜病科，并被確診為萎縮性舌炎的60例患者為舌炎組。納入標準：1）患者年齡≥65歲；2）長期存在舌乳頭萎縮的損害體征，時間超過2個月；3）伴有舌痛的主觀癥狀，疼痛部位在萎縮損害區(qū)內。排除標準：1）伴有其他口腔黏膜疾病者；2）長期或近期（近2周）使用廣譜抗生素者，近期內（近2周）使用抗真菌藥物者，3個月內使用過糖皮質激素或其他免疫抑制劑者；3）患有腫瘤性疾病者。根據分布部位將舌炎分為兩型：1）完全型，舌乳頭萎縮范圍波及全舌背；2）局限型，舌乳頭萎縮面積超過舌背的50%但小于100%。另外選擇40例無口腔黏膜病的老年志愿者作為對照組。

1.2 主要試劑和儀器

BUGBOX型厭氧手套箱（上海嘉適科學儀器有限公司），SARTBRIUS型電子測量秤（德國沙多利斯公司），金鐘兼性厭氧培養(yǎng)箱（浙江義烏冷凍機總廠），DHP-9052型電熱恒溫培養(yǎng)箱（上海一恒科技有限公司），TGL-16B型離心機（上海安亭科學儀器廠），微型振蕩器（天津藥典標準儀器廠）；非選擇性需氧培養(yǎng)基Blood Agar（BA）、非選擇性微需氧培養(yǎng)基TPY（四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室配置），CHROMagar假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基（鄭州博賽生物技術研究所）；精密pH值試紙（上海三愛思試劑有限公司）。

1.3 一般狀況檢查

一般狀況包括患者的性別、年齡、現病史、既往史等。所有患者的現病史、既往史情況以出示的三級甲等醫(yī)療機構的病歷記錄或體檢報告單為準，若不確定者轉相關科室會診確認。

1.4 口腔健康狀況檢查

1.4.1 牙體和牙周檢查 檢查齲齒、牙髓炎、根尖周病變、牙齦炎、牙周炎（包括牙周袋深度、牙槽骨吸收等）的患病狀況。檢查結果用全牙指數（total dental index，TDI）表示，標準見下。1）齲齒：無齲齒記為0，1～3顆記為1，4～7顆或單頜無牙記為2，超過8顆（含8顆）或無牙記為3。2）牙周炎：無牙周炎記為0，牙周袋深度為4～5 mm記為1，牙周袋深度≥6 mm記為2，牙周溢膿記為3。3）根尖周病變：無根尖周病變記為0，有則記為1。上述3個分值相加即為TDI。1.4.2 口腔黏膜檢查 詳細檢查患者的口腔黏膜，記錄舌腹靜脈曲張情況（有/無）和舌背黏膜萎縮情況（完全型/局限型）。

1.5 唾液流量和pH值檢測

1.5.1 唾液流量測定 受試者先做1次吞咽，然后低頭、微張口，使唾液自然流出，通過漏斗收集唾液于帶刻度的試管中。用秒表計時，收集5 min，記錄該患者唾液總量（單位為mL）。

1.5.2 唾液pH值測定 將精密pH值試紙的一端放于患者口底的唾液池處30 s，測量唾液的pH值。

1.6 舌背黏膜細菌取樣、培養(yǎng)和鑒定

囑患者先用清水輕輕漱口2 min。對于完全型萎縮性舌炎患者，在舌背近人字界溝處1 cm×1 cm的區(qū)域取樣，用無菌棉拭子順時針擦拭10 s，將棉拭子置于放有1.0 mL轉送液的EP管中；對于局限型萎縮性舌炎患者，在舌背萎縮區(qū)后份1 cm×1 cm的區(qū)域取樣；對照組則在舌背近人字界溝處1 cm×1 cm的區(qū)域取樣。完全型和局限型萎縮性舌炎患者取樣部位不同，目的是為了使實驗具有良好的重復性。將裝有標本的EP管在微型振蕩器上振蕩5 min，此時的稀釋度為10-1，然后用PBS液連續(xù)10倍系列稀釋，稀釋度分別為10-2、10-3、10-4、10-5，各取10 μL接種于BA和TPY培養(yǎng)基上，將培養(yǎng)皿分別放入37℃恒溫需氧培養(yǎng)箱和充有10%CO2、90%N2的微需氧培養(yǎng)箱內，培養(yǎng)48 h后用純化菌懸液進行生化鑒定。分離細菌的鑒定按Bergery’s系統(tǒng)細菌鑒定標準完成[4]，包括形態(tài)學、染色性和生化試驗。將分離出的細菌鑒定到屬，并計算其菌落檢出率和數量。菌落數量的計算方法：計數生長的菌落數，將每毫升所含的菌落數轉化為對數值，即每毫升菌落數的對數lg（CFU·mL-1）＝lg（平均菌落數×稀釋倍數），計算出每種菌落的數量。

1.7 舌背假絲酵母菌采集、培養(yǎng)和鑒定

采用含漱法收集標本。囑患者用10 mL無菌PBS液（濃度0.1 mol·L-1，pH值為7.2）含漱5 min后，吐于無菌小燒杯中，4 000 r·min-1離心10 min后，棄上清液，取10 μL樣本接種于CHROMagar假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基上，37℃孵育48 h。觀察培養(yǎng)基上菌落形成情況，根據菌落特征進行鑒別。直徑約2 mm的綠色、翠綠色菌落為白色假絲酵母菌；直徑約1.5 mm的藍色、藍灰色菌落為熱帶假絲酵母菌；直徑為4～5 mm的粉紅色菌落，菌落邊緣模糊有微毛者為克魯斯假絲酵母菌；直徑約2 mm的紫色菌落為光滑假絲酵母菌；白色菌落為其他假絲酵母菌。

1.8 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計和處理。試驗組和對照組的TDI、菌落數量用Wilcoxon秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，兩組細菌的檢出率、系統(tǒng)性疾病和舌下靜脈曲張的發(fā)生人數用卡方檢驗進行比較，兩組的年齡、性別、唾液流速、唾液pH值的差異采用t檢驗進行分析。因菌落數量呈明顯的偏態(tài)分布，各觀察值之間為倍數關系，經對數轉換后呈正態(tài)分布，故將菌落數量求取對數（以10為底），將菌落數量對數值及細菌組成進行比較，統(tǒng)計方法采用配對t檢驗。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 舌炎組與對照組一般狀況的比較

舌炎組和對照組的性別和年齡見表1。經t檢驗，兩組的年齡、性別之間的差異無統(tǒng)計學意義，說明基線情況相同，具有可比性。舌炎組中女性患者45例，占75.00%，提示萎縮性舌炎患者以女性多見。

表 1 舌炎組與對照組的性別及年齡Tab 1 The sex and age of glossitis group and control group

舌炎組和對照組的現病史情況見表2。經統(tǒng)計學檢驗，兩組只有胃炎和貧血的患病率有差異（P＜0.05）。

表 2 舌炎組與對照組現病史的比較Tab 2 The comparison of present history between glossitis group and control group

2.2 口腔健康狀況檢查

2.2.1 牙體和牙周檢查 舌炎組和對照組的牙體和牙周狀況檢查結果和TDI分值見表3。因根尖周病和牙髓炎患病情況個體差異較大，故未進行統(tǒng)計。經統(tǒng)計學檢驗，兩組TDI的差異有統(tǒng)計學意義，舌炎組大于對照組（P＜0.01）。

2.2.2 舌炎患者的主觀癥狀 舌炎組60例患者均有不同程度的舌痛主訴，自覺口干者37例（占61.67%），有味覺障礙者20例（占33.33%）。

表 3 舌炎組與對照組口腔情況的比較Tab 3 The comparison of oral condition between glossitis group and control group

2.2.3 舌腹靜脈曲張情況 舌炎組檢出舌腹靜脈曲張者20例，占33.33%；對照組檢出者6例，占15.00%；二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。舌炎組20例患者中，患有心血管疾病者有10例，患胃炎者有4例。

2.2.4 唾液流速與pH值 舌炎組和對照組唾液流速與pH值檢測情況見表4。2組的唾液流速與pH值的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），舌炎組均低于對照組。

表 4 舌炎組與對照組唾液流速與唾液pH值的比較Tab 4 The comparison of salivary flow rate and pH value between glossitis group and control group

2.3 舌背菌群檢測

2.3.1 菌落數量的比較 舌炎組血鏈球菌、口腔球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌的菌落數量均多于對照組，而奈瑟菌數量少于對照組（P＜0.05，表5）。

表 5 舌炎組與對照組舌背菌落數量的比較Tab 5 The comparison of the quantity of bacteria of tongue dorsum between glossitis group and control group

2.3.2 菌落檢出率 舌炎組金黃色葡萄球菌和假絲酵母菌的檢出率高于對照組（P＜0.05）。對照組中有22例無系統(tǒng)性疾病者，選擇舌炎組中年齡、性別與其相近的22例患者進行比較，發(fā)現舌炎組血鏈球菌、口腔球菌、金黃色葡萄球菌的菌落數量，以及假絲酵母菌的菌落數量和檢出率均高于對照組（P＜0.05）。

2.3.3 舌炎組中患有胃炎、冠心病、貧血患者的舌背菌落數量和檢出率與對照組的比較 舌炎組中患有胃炎、冠心病、貧血患者的舌背菌落數量和檢出率情況見表6。

由表6可見：1）胃炎患者的金黃色葡萄球菌菌落數量高于對照組（P＜0.05）；2）冠心病患者的血鏈球菌、奈瑟菌、口腔球菌的菌落數量均高于對照組（P＜0.05），金黃色葡萄球菌及假絲酵母菌的菌落數量和檢出率均高于對照組（P＜0.05）；3）貧血患者的唾液鏈球菌落數量低于對照組（P＜0.05），而口腔球菌、金黃色葡萄球菌的菌落數量高于對照組，假絲酵母菌的菌落數量和檢出率均高于對照組（P＜0.01）。2.3.4 完全型與局限型萎縮性舌炎患者舌背菌落的比較 完全型萎縮性舌炎患者的血鏈球菌、口腔球菌、表皮葡萄球菌的菌落數量和檢出率均較局限型升高（P＜0.01，表7）。

表 6 舌炎組胃炎、冠心病、貧血患者與對照組舌背菌落的比較Tab 6 The comparison of the bacteria on tongue dorsum between glossitis patients with gastritis,coronary disease or anemia and control group

表 7 完全型與局限型萎縮性舌炎患者舌背菌落的比較Tab 7 The comparison of the bacteria of tongue dorsum between complete and partial type of the patients with atrophic glossitis

3 討論

3.1 萎縮性舌炎患者的口腔微生態(tài)變化

口腔微生物在口腔的定植具有各自的取向性。舌背是口內細菌生存的良好的生態(tài)境?？谇徽Ｎ⑸镌谔囟ǖ目谇簧鷳B(tài)區(qū)內定植，并保持一定的種群水平，會對宿主產生有益和（或）有害的雙重作用。一方面，口腔微生物群是人體非特異性免疫因素之一，可在口腔中形成保護性的生物屏障；另一方面，口腔正常細菌產生的內毒素或組織溶解酶對機體可以產生致病作用。由此可見，口腔微生物群的動態(tài)平衡對維持整個口腔生態(tài)平衡有決定性影響。

將萎縮性舌炎患者與對照組的健康老年人的舌背菌群進行對比研究，發(fā)現血鏈球菌、口腔球菌、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌、奈瑟菌的菌落數量或檢出率發(fā)生了不同程度的變化。除奈瑟菌的菌落數量較對照組降低外，其余菌落數量均較對照組升高，說明在健康與疾病兩種不同狀態(tài)下，舌背微生態(tài)發(fā)生了相應的變化。舌背菌群變化可以加重感染和炎癥，引起異常的免疫反應，導致持續(xù)性損害。

3.2 口腔局部環(huán)境對舌背微生物的影響

本研究中，舌炎組TDI值高于對照組（P＜0.01），提示舌炎組的口腔衛(wèi)生狀況較對照組差。軟組織，特別是舌背，是牙周病原菌的儲存庫[4]。牙周、牙體的感染也可能為舌背提供了部分病原菌的來源，提示萎縮性舌炎的治療措施還應包括牙體、牙周疾病的治療和口腔衛(wèi)生的維護。唾液是保持口腔健康的關鍵因素之一。唾液中的多價淀粉酶能促進細菌的凝聚，有利于將細菌從口腔內清除[5]。Motley等[6]發(fā)現：隨著唾液免疫球蛋白sIgA作用的增強或減弱，以及菌種的不同，乳鐵蛋白的殺菌作用也會發(fā)生變化。本研究中，舌炎組唾液流量較對照組降低，這可使機械清洗功能減弱，唾液的抗微生物功能難以發(fā)揮。唾液量與pH值的變化也有一定關系，唾液流量增多，則分泌到口腔唾液中的碳酸氫鹽濃度增高，使唾液pH值升高，增強了唾液的緩沖能力；反之，唾液流量減少，則pH值降低，緩沖能力降低。唾液pH值降低、唾液流量減少或無唾液均能促進假絲酵母菌的定植。本研究中，舌炎組假絲酵母菌的檢出率高于對照組（P＜0.05），該結果與唾液的變化相符，提示萎縮性舌炎的治療應包括促進唾液腺分泌治療，并應針對假絲酵母菌感染進行局部或全身用藥。

3.3 系統(tǒng)性疾病與萎縮性舌炎

對本研究納入老年人的現病史進行分析，發(fā)現胃炎、心血管疾病、貧血的發(fā)生人數相對較高。慢性胃炎可引起維生素B12、葉酸、鐵吸收障礙，是老年人貧血的主要原因之一[7]。舌及口腔上皮細胞對血液成分的改變非常敏感，所以貧血的早期癥狀首先表現于舌和口腔黏膜。此外，舌炎組有20例患者伴有舌腹靜脈曲張，其中患有心血管疾病的有10例，患胃炎的有4例。正常老年人可以出現舌腹靜脈曲張，有報道[8]指出：舌腹靜脈曲張者中，患心血管系統(tǒng)疾病者最多，其次為消化系統(tǒng)（肝、胃）疾病。本研究結果與此基本一致，可見相應的內科配合治療也是治療萎縮性舌炎的必要方法之一。

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