腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌臨床療效觀察

金云剛

內(nèi)江市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641000

直腸癌是乙狀結(jié)腸-直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療低位直腸癌最重要、最有效的手段，以往都采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)，雖有一定的療效，但該手術(shù)不僅切除肛門，還需在腹部做人工肛門，而且對(duì)淋巴清掃不徹底，局部復(fù)發(fā)率很高，給患者造成很大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著對(duì)直腸癌的深入研究，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）已逐漸應(yīng)用于臨床，它是在傳統(tǒng)淋巴清掃的基礎(chǔ)上對(duì)直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行根治性清除，強(qiáng)調(diào)中下段直腸癌均應(yīng)將直腸全系膜包括周邊緣的完整切除。但開(kāi)腹手術(shù)損傷較大，出血量較多，術(shù)后恢復(fù)較慢，給患者帶來(lái)了巨大痛苦和不便，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)是在遵循其手術(shù)原則的前提下，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷，促進(jìn)患者恢復(fù)的一種微創(chuàng)治療方案。我科近年來(lái)對(duì)收治的低位直腸癌患者采用了腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，臨床上取得了較佳效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象共86例，全部來(lái)自2010年3月～2011年9月在我院治療的低位直腸癌患者，均符合《結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與活檢病理的對(duì)照分析》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，腫瘤下緣距齒狀線≤7 cm。入院所有患者進(jìn)行術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡確診，CT檢查確定腫瘤位置及直腸腫瘤侵犯深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。所有患者在簽署知情同意書(shū)情況下，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組 43 例：男 28 例，女 15 例，年齡 38～76 歲，平均（58.2±5.2）歲；Dukes分期[2]A期 15例，B期28例；對(duì)照組：男26例，女17例，年齡 36～77 歲，平均（57.6±6.3）歲；Dukes 分期 A 期 18 例，B 期25例。所有患者均排除嚴(yán)重心、肺等內(nèi)科疾病，腹部手術(shù)史患者。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

入院所有患者進(jìn)行CT檢查確定腫瘤位置及直腸腫瘤侵犯深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，應(yīng)用全身麻醉。觀察組實(shí)行腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)，遵循TME手術(shù)原則[3]，手術(shù)方法為：取頭低足高截石位，右側(cè)傾斜。建立人工氣腹壓，壓力為12～14 mm Hg。于臍部、恥骨上方右側(cè)分別置 10 mm觀察孔、主操作孔各1個(gè)，在左中上腹部和右中腹部分別置5 mm Trocar 2個(gè)作為輔助操作孔。經(jīng)臍部置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)腫瘤及淋巴結(jié)有無(wú)明顯轉(zhuǎn)移及腹腔種植等情況。首先用超聲刀分離切開(kāi)乙狀結(jié)腸韌帶及降結(jié)腸左側(cè)腹膜，分離乙狀結(jié)腸系膜根部的疏松結(jié)締組織間隙；用抓鉗向左上提起乙狀結(jié)腸上部系膜，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)使其“骨骼化”，根部切斷腸系膜下血管。打開(kāi)直腸前方的腹膜返折后，在直視下沿盆筋膜臟壁二層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離直腸后間隙，保留直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷腹下神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；在分離直腸下段沿內(nèi)外括約肌間隙分離，后方沿骶前間隙到達(dá)尾骨尖下方；超聲刀切開(kāi)直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，于遠(yuǎn)端肛尾附著處切斷直腸系膜，然后用切割吻合器切斷直腸，切除腫瘤下端以遠(yuǎn)2～2.5 cm直腸及全直腸系膜。腹腔鏡下夾閉或縫閉直腸斷端，于左下腹取縱向切口3～4 cm，塑料袋保護(hù)切口，取出腫瘤。殘端連續(xù)縫合關(guān)閉；還納腸管縫合切口重建氣腹，直視下將殘端送入盆腔，經(jīng)肛門打開(kāi)腸管殘端與肛管行間斷全層縫合，吻合結(jié)腸肛管。再次重建氣腹，檢查吻合口，沖洗術(shù)野并用5FU溶液浸泡盆腔，用醫(yī)用蛋白封閉劑噴涂吻合口及血管殘端，吻合口旁放置乳膠引流管經(jīng)右下腹戳孔引出。肛門內(nèi)用凡士林油紗布包裹10 cm長(zhǎng)的硬質(zhì)引流管支撐3 h。對(duì)照組的手術(shù)操作入路同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

全部患者均給予6個(gè)月以上隨訪，觀察兩組患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、死亡率以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、腸功能恢復(fù)、清除淋巴結(jié)數(shù)目情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效

觀察組復(fù)發(fā)1例（2.33℅）、死亡2例（4.65%）；對(duì)照組復(fù)發(fā)2例（4.65℅）、死亡4例（9.3℅），2組復(fù)發(fā)及死亡率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 2組患者手術(shù)情況比較

2組手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)目比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量及腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，組間比較有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 2組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）清除淋巴結(jié)數(shù)目（枚）觀察組對(duì)照組116.7±18.6 135.5±19.6 78.6±15.85 148.6±31.9﹡2.3±1.2 5.2±1.4﹡12.8±2.3 12.6±1.2

3 討論

低位直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著人類壽命延長(zhǎng)，老齡患者愈來(lái)愈多，直腸癌的發(fā)病率及病死率在我國(guó)乃至世界有逐漸上升的趨勢(shì)。在治療上，手術(shù)是其首選的治療方法，直腸癌的主要治療目的是切除腫瘤，保留患者肛門功能，延長(zhǎng)患者生命和提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)，對(duì)治療直腸癌有一定的療效，但該手術(shù)不僅切除肛門，而且對(duì)淋巴清掃不徹底，局部復(fù)發(fā)率很高，給患者造成很大的痛苦和不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，目前出現(xiàn)了多種術(shù)式，其中開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)是公認(rèn)的手術(shù)治療方法[4，5]，TME是一種著眼于標(biāo)本的手術(shù)，手術(shù)的精妙之處是完整地切除全部直腸系膜及腫瘤，要求不撕破直腸固有筋膜，能有效降低低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，而術(shù)后復(fù)發(fā)率是衡量任何一種直腸手術(shù)的最佳指標(biāo)，同時(shí)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是目前直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡TME是在現(xiàn)代解剖學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科的發(fā)展基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一個(gè)新的手術(shù)方式，具有有力的解剖學(xué)及病理學(xué)依據(jù)，在治療低位直腸癌上有顯著療效。本研究結(jié)果顯示：2組復(fù)發(fā)及死亡率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），2組手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)目比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量及腸功能恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，組間比較有顯著差異（P＜0.05）。表明腹腔鏡TME與開(kāi)腹TME具有同樣的手術(shù)效果，且術(shù)中出血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快。

總之，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌安全可行，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為目前治療低位直腸癌的一種較佳手術(shù)方案。

[1]周浩杰，王愛(ài)康.結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與活檢病理的對(duì)照分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，11(9)：186-187.

[2]韓洪秋.結(jié)直腸癌分期及其臨床意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(2)：165-167.

[3]傅賢波.遵循循證醫(yī)學(xué)原則 發(fā)展我國(guó)微創(chuàng)外科[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：1-2.

[4]王擁軍.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28(5)：610-611，614.

[5]宗雅萍，馮波，陸愛(ài)國(guó)，等.腹腔鏡直腸全系膜切除治療中低位直腸癌的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究[J].外科理論與實(shí)踐，2006，16(5)：121-122.