吳志強(qiáng) 楊福霞 穆桂萍 張少蕓 馬曉明 貝劍宏 蔡南哨

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院針灸科，廣東省深圳市福華路1號(hào)，518033)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病［1］，迄今尚無特效療法。研究表明，IL－1在RA的骨侵蝕及軟骨破壞中發(fā)揮重要作用［2］，已證明IL－1與RA免疫炎癥反應(yīng)水平相一致，其水平升高與病情有關(guān)［3］。IL－15在自身免疫性疾病的發(fā)病過程中有重要影響［4］，能促進(jìn)T細(xì)胞向關(guān)節(jié)腔聚集并促進(jìn)其活化，而且其活性與滑液中的TNF－a的濃度有關(guān)［5］，IL－15還能促進(jìn)B細(xì)胞分泌免疫球蛋白，特別是RF合成，RF是抗人和動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體，RF與IgG形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)，誘發(fā)炎性反應(yīng)，促進(jìn)RA的發(fā)展［6］。本研究分別以脊灸法和針刺夾脊穴法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以評(píng)定2種療法治療RA的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入病例63例，其中治療組病例脫落8例(4例不能堅(jiān)持治療，2例中途使用其他藥物影響指標(biāo)評(píng)價(jià)，2例局部過敏)，對(duì)照組病例脫落5例(2例不能堅(jiān)持治療，3例中途使用其他藥物影響指標(biāo)評(píng)價(jià))，成功納入本研究的50例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為脊灸治療組(治療組)25例，針刺夾脊加TDP燈照射組(對(duì)照組)25例。治療組男2例，女23例;年齡18～65歲;病程12～48個(gè)月。對(duì)照組男1例，女24例;年齡18～65歲，病程12～48個(gè)月。2組性別構(gòu)成、年齡和病程分布情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 50例患者均來自本院門診、病房及社區(qū)健康服務(wù)中心，符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，無影響藥物評(píng)價(jià)的其他因素(包括血液、肝臟、心血管疾病或其他的病變);不同時(shí)接受其他藥物如鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及肌松劑治療和物理治療，有明確關(guān)節(jié)痛，對(duì)臨床驗(yàn)證應(yīng)有所了解，并簽署知情同意書以及能保證進(jìn)行短期治療及隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于有如下情況予以排除:受試部位皮膚有破損;合并其他并發(fā)癥如心血管損害、肺病變、腎臟損害等，或合并其他結(jié)締組織病者;有對(duì)脊灸散或艾灸過敏者;有明顯心、肝、腎等器質(zhì)性疾病;妊娠及哺乳期婦女，精神病患者等。中間不能堅(jiān)持治療(脊灸組及針刺夾脊加TDP燈照射組)致病例脫落者(所缺病例重新按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇新納入病例，并隨機(jī)分組進(jìn)行研究)。

1.4 觀察指標(biāo) 1)關(guān)節(jié)疼痛度:a.醫(yī)生對(duì)患者關(guān)節(jié)壓痛的評(píng)價(jià)按4級(jí)評(píng)分(0級(jí):無壓痛;1級(jí):輕度壓痛;2級(jí)中度壓痛，重壓時(shí)回縮;3級(jí):重度壓痛，輕壓時(shí)回縮)。b.醫(yī)生對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)痛的評(píng)價(jià)按4級(jí)評(píng)分。0級(jí):活動(dòng)時(shí)無疼痛。1級(jí):活動(dòng)時(shí)輕度疼痛。2級(jí):活動(dòng)時(shí)中度疼痛。3級(jí):活動(dòng)時(shí)重度疼痛，不敢活動(dòng)。2)關(guān)節(jié)腫脹度(0～3級(jí))級(jí)。0級(jí):關(guān)節(jié)無腫脹。1級(jí):關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部。2級(jí):關(guān)節(jié)腫脹比較明顯，腫脹處與骨突出部相平，因此，關(guān)節(jié)周圍的軟組織凹陷消失。3級(jí):關(guān)節(jié)高度腫脹，腫脹處已高于附近的骨突出部。3)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))。4)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(個(gè))。5)晨僵時(shí)間(分鐘)。6)左、右手握力(Kpa)。7)晨起20米步行時(shí)間(秒)。8)日常生活能力評(píng)估(HAQ):治療前后由患者對(duì)自己日常的生活能力加以評(píng)估，包括穿衣、站立、吃喝、行走、衛(wèi)生、抓握等20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。分4級(jí):0級(jí)為無困難，1級(jí)為有些困難，2級(jí)為很困難，3級(jí)為不能進(jìn)行。9)患者對(duì)關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估的VAS評(píng)分:患者對(duì)疼痛的評(píng)估以可視模擬分度表(VAS100mm)表示。患者和醫(yī)生對(duì)病情整體變化程度采用目視10cm模擬標(biāo)尺法(VAS)。

1.5 實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo) 所有受試者均于治療前后分別進(jìn)行細(xì)胞因子(IL－1和 IL－15)、類風(fēng)濕因子(RF)、血紅蛋白(Hb)、血沉(ESR)和C－反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用stata/MP11.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，觀察數(shù)據(jù)采用(s)表示，根據(jù)不同情況分別對(duì)數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)(paired－samples t－test)、成組t檢驗(yàn)(independent－samples t－test)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(ACR)推薦的RA改善標(biāo)準(zhǔn)(ACR20、ACR50、ACR70)作為病情改善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。ACR20反應(yīng)的定義是:患者僵硬及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)有20%的改善以及下列5項(xiàng)中至少3項(xiàng)的改善:1)受試者評(píng)估的疼痛VAS評(píng)分;2)受試者評(píng)估的疾病總體狀況VAS評(píng)分;3)研究者評(píng)估的疾病總體狀況VAS評(píng)分;4)健康狀況問卷(HAQ);5)急性期反應(yīng)物(ESR或CRP)。ACR50、ACR70采用相同的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為50%及70%的改善。

表1 2組治療前后觀察指標(biāo)的變化和比較(n=25)

表2 治療組和對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化和比較(s，n=25)

表2 治療組和對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化和比較(s，n=25)

注:經(jīng) t檢驗(yàn)，1)治療前2組患者的 Hb、RF、ESR、CRP、IL－1、IL－15比較，*P ＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2)對(duì)照組治療前后比較，＊＊P ＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3)治療組治療前后比較，△△P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;4)除CRP指標(biāo)外，治療組與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。(CRP指標(biāo)2組治療后對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是治療組采用發(fā)泡灸方法，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，影響了CRP水平)

觀察指標(biāo) 組別 治療前 治療后t p IL－1(pg/mL)對(duì)照組治療組56.20±10.38 58.12±11.17*42.79±8.19＊＊37.68±8.12△△△t=0.6296*t=5.0711＊＊t=7.4007△△t=2.2154△＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05 IL－15(pg/mL)對(duì)照組治療組Hb(g/l)對(duì)照組治療組RF(IU/mL)對(duì)照組治療組ESR(mm/h)對(duì)照組治療組216.84±32.02 209.03±29.62*93.47±9.64 91.82±10.39*194.94±32.57 201.89±29.43*78.48±14.63 79.18±15.39*161.25±30.43＊＊142.34±28.62△△△110.18±10.43＊＊116.95±10.28△△△64.41±10.13＊＊57.53±10.61△△△34.39±8.92＊＊29.19±8.45△△△t=0.8953*t=6.2923＊＊t=8.0985△△t=2.2634△t=0.5821*t=5.8827＊＊t=8.5967△△t=2.3114△t=0.7916*t=19.1343＊＊t=23.0724△△t=2.3450△t=0.1648*t=12.8658＊＊t=14.2363△△t=2.1161△＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P＜0.05 CRP(mg/l)對(duì)照組治療組56.43±12.11 59.01±10.23*32.33±7.61＊＊29.47±8.06△△△＞0.05 t=0.8137*t=8.4250＊＊t=11.3409△△t=1.2900△＊P＞0.05＊＊P＜0.01△△P＜0.01△P

2 治療方法

2.1 脊灸組 囑患者裸背俯臥于床上，沿脊柱從第一胸椎下至第五腰椎自上而下常規(guī)消毒皮膚后，沿脊柱正中按條狀涂抹姜汁(寬約10cm，高約2cm)，其上均勻撒下自制脊灸散(由深圳市中醫(yī)院制劑室制備，麝香∶公丁香∶茺蔚子∶威靈仙比例為 1∶15∶15∶15，散劑，采用MillKing超微納米磨粉機(jī)將藥物進(jìn)行納米磨粉后裝瓶備用。為確保研究質(zhì)量，單一批次統(tǒng)一由制劑室按比例配置100人份備用)，呈線狀，然后再貼敷約18cm寬的桑皮紙1條，紙上鋪寬5cm、厚2cm上窄下寬的梯形姜泥，最后在姜泥的上面順次放置手搓梭形艾炷。以線香點(diǎn)燃艾炷的頭、身、尾3點(diǎn)，任其自燃自滅。1壯灸完后再換1壯，連續(xù)灸完3壯后移去姜泥，用濕熱毛巾輕輕揩凈。灸后局部皮膚紅潤(rùn)，4～6h后起泡(泡的大小、多少因個(gè)體略有差異)，24h后如泡液無法自行吸收，則返回醫(yī)院抽液，抽液時(shí)要做到無菌操作，然后覆蓋無菌紗布，防止感染，讓其自然結(jié)痂脫落，個(gè)別創(chuàng)面如感染、按感染傷口處理。每4周1次為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程共12周。

2.2 針刺夾脊加TDP燈照射組 囑患者裸背俯臥于床上，沿脊柱從第一胸椎下至第五腰椎自上而下常規(guī)消毒皮膚后，從頸夾脊華佗夾脊穴向棘突斜刺至平第五腰椎棘突下，施平補(bǔ)平瀉法，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法，加TDP照射，留針30min。療程:每天1次，第4周休息一周后繼續(xù)下一個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程共12周。

3 結(jié)果

3.1 治療前后臨床觀察指標(biāo)的變化和比較 見表1。

3.2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化和比較 見表2。

3.3 2組療效比較 見表3。治療效果方面，治療組ACR70為6例(24%)，ACR50為14例(56%)，ACR20為4例(16%)，無效1例(4%);針刺夾脊加TDP燈照射組(對(duì)照組)ACR70為3例(12%)，ACR50為9例(36%)，ACR20為 11例(44%)，無效 2 例(8%);經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，2組治療后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 治療組和對(duì)照組治療后的療效分析［例(%)］

4 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹癥”“尪痹”范疇［7］。其中醫(yī)病因可分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因是先天稟賦不足和正氣虧虛，又因腎主骨、肝主筋，因此與肝腎二臟相關(guān)，外因是感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。其病機(jī)或?yàn)樗伢w虛弱，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié);或?yàn)闅夂虿徽{(diào)，勞役過度，冒雨涉水，感受外邪;或素體陽(yáng)盛，復(fù)感外邪，邪從熱化等，外邪入侵人體肌膚腠理、經(jīng)筋脈絡(luò)，留滯于肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，運(yùn)行不暢，發(fā)而為痹。又因諸邪痹阻經(jīng)絡(luò)，使?fàn)I血澀滯，則血凝成瘀，濕凝成痰，故痰瘀互結(jié)也貫穿于本病始終。病程日久，痰瘀滯于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)疼痛腫脹或變形。中醫(yī)治療方面，內(nèi)治以中藥方劑進(jìn)行辨證施治外，其中驗(yàn)方專方治療本病的報(bào)道頗多。外治以針灸、中藥外敷、膏貼、藥物熏蒸等為主，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、無毒副作用，而且在預(yù)防方面能起到很好的作用。臨床上也常采取中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行綜合治療，將中醫(yī)整體觀念和西醫(yī)局部治療有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮中西藥長(zhǎng)處，產(chǎn)生協(xié)同作用，減少西藥毒副作用，增強(qiáng)療效和耐受性。

本研究采用脊灸方法配合自制脊灸散(組方:麝香、公丁香、威靈仙)沿脊柱進(jìn)行鋪灸，屬外治法的一種，脊灸作用于督脈，督脈為“陽(yáng)脈之?！薄翱偠街T陽(yáng)”，對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)脈氣有統(tǒng)帥、督促作用，脊灸鋪灸面廣，火力強(qiáng)大，具有很強(qiáng)的溫通作用。同時(shí)，脊灸散強(qiáng)陽(yáng)壯脊，由辛香走竄之麝香帶藥入經(jīng)絡(luò)，深精髓，促使機(jī)體免疫力增強(qiáng)，逼邪外出，故能充分發(fā)揮溫陽(yáng)祛寒，除濕化瘀的作用，使病體虛弱的陽(yáng)氣，因之得以溫補(bǔ)，寒濕之邪得以祛除，痰濁瘀血病理產(chǎn)物得以化解，痹阻之氣血得以暢通而痛止。崇桂琴［8］提出督脈發(fā)泡灸的治病機(jī)制在于調(diào)整機(jī)體的免疫功能，使亢進(jìn)者下降，低下者升高，趨向協(xié)調(diào)平衡，正是《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”理論的體現(xiàn)。繼而在督脈發(fā)泡灸鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究中又指出［9－10］，督脈發(fā)泡灸鎮(zhèn)痛的機(jī)制是升高了丘腦內(nèi)β－內(nèi)啡肽的含量，起到中樞鎮(zhèn)痛的作用。在督脈上施行發(fā)泡灸能激活人體的神經(jīng)免疫肽，從而改善了免疫功能的調(diào)整和炎性滲出，使疾病好轉(zhuǎn)或痊愈。朱月偉［11］從鋪灸治療前后免疫功能的動(dòng)態(tài)變化看，表明鋪灸能促使血紅蛋白升高，血沉下降，類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰，補(bǔ)體C5升高及免疫球蛋白增降的調(diào)整等，說明鋪灸治療能影響機(jī)體免疫機(jī)能，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，亦即提高細(xì)胞免疫和體液免疫的作用。魏福良等［12］以長(zhǎng)蛇灸配合針刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為長(zhǎng)蛇灸能調(diào)整類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的免疫功能紊亂，從而達(dá)到治療目的。本研究通過觀察治療前后的IL－1、IL －15、RF、Hb、ESR、CRP 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后的變化，論證了脊灸可改善RA患者的免疫系統(tǒng)，提高細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，為脊灸治療RA提供了臨床理論依據(jù)。

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