單南冰

安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院ICU科，安徽阜陽 236015

由于ICU病房患者病情多較危重、免疫功能低下，多需進行緊急侵入性操作治療等因素，導(dǎo)致了ICU患者感染發(fā)病率較高，增加了ICU病死率[1-2]。最常見的醫(yī)院感染為呼吸道感染，多方研究證明，革蘭陰性桿菌是醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染的最主要致病菌[3]。目前因廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致使病原菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，了解ICU患者呼吸道感染的危險因素、病原菌的分布和革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，對指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物、控制醫(yī)院內(nèi)感染、提高治愈率和患者生存率均有非常重要的意義。筆者分析了我院ICU機械通氣患者呼吸道感染革蘭陰性桿菌耐藥情況及相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2011年3月我院ICU機械通氣患者發(fā)生呼吸道革蘭陰性桿菌感染患者98例，其中，男63例，女 35例，平均年齡（54.7 ±21.4）歲，入院時間＞ 72 h，于入院后給予機械通氣輔助呼吸3～43 d；其中，氣管插管51例，氣管切開19例，無創(chuàng)通氣28例。記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、機械通氣方式及時間、侵入性操作種類及頻次、體外插管留置時間、檢出革蘭陰性桿菌及藥敏結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 診斷及標(biāo)本采集 呼吸道感染診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]，采集患者痰液或下呼吸道分泌物送檢。

1.2.2 細(xì)菌鑒定 本研究所有試驗均嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中的規(guī)定進行，細(xì)菌分類鑒定使用生化編碼鑒定管（天和微生物試劑）、ATB生化鑒定系統(tǒng)（法國梅里埃）。

1.2.3 藥敏試驗 采用英國Oxoid公司Mueller-Hinton Agar、藥敏紙片、美國BBL公司M-H瓊脂及BACTEC9120 型血標(biāo)本培養(yǎng)儀。依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會推薦的方法及標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)果判斷。

表1 常見革蘭陰性菌耐藥性[n（%）]

1.2.4 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC70063、糞腸球菌 ATCC29212。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株鑒定情況

革蘭陰性桿菌占所有菌株的56.5%（432/764）。排名前5 位的革蘭陰性桿菌分別為銅綠假單胞菌（137 株）、肺炎克雷伯菌株（65 株）、洋蔥伯克霍爾德菌株（52 株）、鮑氏不動桿菌（34 株）及不動桿菌（28 株）。

2.2 常用抗生素的藥敏情況

革蘭陰性桿菌對頭孢西丁耐藥率最高，對頭孢他啶耐藥率最低，且多種革蘭陰性桿菌對抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐藥性。見表1。

2.3 呼吸道感染相關(guān)因素分析

年齡、是否合并其他基礎(chǔ)疾病、住院時間、抗菌藥物使用、侵入性操作、機械通氣時間均與呼吸道革蘭陰性菌感染相關(guān)。見表2。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial infections，NI）是指住院患者在入院時不存在，也非已處于潛伏期的，而在住院期間遭受病原體侵襲引起的任何診斷明確的感染，無論受感染者在醫(yī)院期間或是出院以后出現(xiàn)癥狀，均定義為醫(yī)院內(nèi)感染。ICU是收治醫(yī)院其他科室伴有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的危重患者的特殊病房，患者多需接受氣管插管、靜脈插管以及留置導(dǎo)尿管等侵入性操作及臥床治療，免疫力極低，另外由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使得ICU患者易感因素增多，院內(nèi)感染的可能性更大。醫(yī)院內(nèi)感染是ICU患者搶救失敗的重要原因，同時也是嚴(yán)重威脅患者生命健康的重要因素[5-6]。研究表明，ICU機械通氣患者呼吸道感染屬最為常見的嚴(yán)重醫(yī)院感染，病死率高，相關(guān)因素復(fù)雜。近年來，各種微創(chuàng)及介入技術(shù)發(fā)展迅速，免疫抑制劑的應(yīng)用、惡性腫瘤放化療、廣譜抗生素的應(yīng)用等均為呼吸道感染創(chuàng)造了條件，及時掌握其致病菌種類及耐藥特點、危險因素，將對臨床治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。

表2 呼吸道感染相關(guān)因素分析

本研究收集ICU機械通氣呼吸道感染患者98例，痰液及呼吸道分泌物標(biāo)本中總共分離病原菌764 株，以革蘭陰性桿菌為主（56.5%），與近年來國內(nèi)外有關(guān)報道基本一致[7]，其中，按所占比例大小排列，位于前5 位的病原菌依次為：銅綠假單胞菌137 株（32.6%）、肺炎克雷伯菌65 株（15.1%）、洋蔥伯克霍爾德菌52 株（12.0%）、鮑氏不動桿菌34 株（7.9%）及不動桿菌28 株（6.5%），該結(jié)果與國內(nèi)鄭瑞強等[8]的研究結(jié)果相似。在研究中，筆者等對11 種常用抗生素進行了藥敏試驗，結(jié)果顯示：11 種常用抗生素總耐藥率從高到底依次為頭孢西?。?3.7%）、慶大霉素（80.4%）、阿米卡星（69.9%）、環(huán)丙沙星（62.3%）、頭孢呋辛（60.8%）、左氧氟沙星（56.0%）、亞胺培南（42.1%）、頭孢哌酮/舒巴坦鈉（34.8%）、頭孢他啶（30.7%）、哌拉西林/他唑巴坦（26.6%）、頭孢吡肟（29.7%），且多種病原菌表現(xiàn)出對抗生素的多重耐藥現(xiàn)象。故在對于ICU患者進行抗生素的選擇中，應(yīng)注意盡量選擇耐藥性較低、抗菌譜廣的藥物。本次研究關(guān)于呼吸道革蘭陰性菌感染的相關(guān)因素分析顯示，年齡＞60歲、合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病、住院時間較長、抗菌藥物使用種類較多且不規(guī)范、侵入性操作頻繁、機械通氣時間較長等因素均可導(dǎo)致其感染率上升，其中，住院時間及體外導(dǎo)管留置時間≥14 d患者感染例數(shù)為住院時間及體外導(dǎo)管留置時間＜14 d感染例數(shù)的近2 倍；機械通氣時間≥14 d感染例數(shù)為＜14 d的近3 倍；有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病患者感染率為68.4%，顯著高于未合并基礎(chǔ)疾病患者的感染率（31.6%），考慮可能與基礎(chǔ)疾病對患者總體免疫力的損傷有關(guān)；使用抗菌藥物多于3 種的患者感染率（62.2%）顯著高于僅用2 種及以下抗菌藥物者（37.8%）。由于長期大量抗菌藥物的應(yīng)用，造成了病原菌對多種抗菌藥物具有較強的耐藥性，也是導(dǎo)致呼吸道革蘭陰性菌感染發(fā)生的一個重要因素。

綜上所述，掌握ICU機械通氣患者發(fā)生呼吸道感染的致病菌、耐藥特點及相關(guān)因素，可有效防止感染的發(fā)生，且對其治療方案的制訂有較好的指導(dǎo)意義。

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