楊 潔 馬方方 郝 冰 翟穎超 孫維那 ?？∠?王 芳 王亞琨

解放軍空軍總醫(yī)院康復(fù)科，北京 100142

腰椎間盤突出癥常發(fā)生于腰區(qū)下部，是椎間盤的髓核突出癥壓迫神經(jīng)根造成腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛的一種疾病。近年來(lái)腰椎間盤突出癥發(fā)病率較高，越來(lái)越受到人們的關(guān)注。腰椎間盤突出癥給患者帶來(lái)的痛苦，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。這些生理和心理的變化，造成惡性循環(huán)危及軀體健康，造成患者生活質(zhì)量不同程度的降低。為了促進(jìn)患者康復(fù)，筆者對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行了個(gè)性化護(hù)理干預(yù)并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2009年1月～2010年12月住院患者100例，其中，男 67 例，女 33 例；年齡 35～62 歲，平均（46.00 ±5.79）歲；文化程度碩士、本科、?？?、中專、職業(yè)農(nóng)民15 人，干部37 人，職員48 人。上述人群均伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，均無(wú)精神病疾病既往史、家族史和其他全身性疾病，納入標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥病診斷依據(jù)，有X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查資料。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組兩組，每組各50例。兩組患者年齡、性別、文化程度，焦慮抑郁情緒及生活質(zhì)量等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，如用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)生命體征等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者的病情，對(duì)疾病的態(tài)度、認(rèn)知、情緒、生活方式、健康習(xí)慣、評(píng)估患者的護(hù)理問(wèn)題，提出護(hù)理診斷，制訂符合患者自身?xiàng)l件的護(hù)理措施，并根據(jù)病情的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整。①心理護(hù)理。腰椎間盤突出癥患者大多病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，常伴有不同程度的焦慮及抑郁，在生理、心理及行為上有很大變化，因此，在護(hù)理過(guò)程中，要根據(jù)不同的年齡、病情、文化程度及心理特征采取不同的方法進(jìn)行干預(yù)，以消除患者的緊張心理。幫助患者樹立正確的對(duì)待疾病的態(tài)度，如男性患者會(huì)擔(dān)心以后是否影響性生活的質(zhì)量，應(yīng)告知嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥少數(shù)會(huì)壓迫會(huì)陰部神經(jīng)，但是經(jīng)過(guò)恢復(fù)不會(huì)影響性生活。女性未生育患者會(huì)擔(dān)心懷孕問(wèn)題，腰椎間盤突出癥恢復(fù)以后可以正常生育，但是盡量不要穿高跟鞋，保持腰部的穩(wěn)定性。②人文護(hù)理。護(hù)理人員樹立“以人為本”的護(hù)理理念，護(hù)士主動(dòng)熱情的介紹有關(guān)醫(yī)院的環(huán)境和規(guī)章制度，為患者提供溫馨的住院環(huán)境，做到著裝整潔、態(tài)度和藹、人情接待、舉止優(yōu)雅等。③飲食護(hù)理。平時(shí)多食用一些增強(qiáng)骨骼密度、肌肉力量及提高恢復(fù)功能的營(yíng)養(yǎng)成分的食品，特別是要含有鈣、蛋白質(zhì)、維生素C、維生素B族、維生素E等。特別注意要多食用高纖維素的食物，保持大便的通暢，因?yàn)楸忝貢?huì)加重腰部的負(fù)壓。④健康教育。普及腰椎間盤的相關(guān)知識(shí)，如病因、病程及轉(zhuǎn)歸、各種治療及檢查的方法的目的及意義。采用多種手段、各種渠道，講解治療的各項(xiàng)措施。針對(duì)不同的患者，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)節(jié)律，急性期患者主要以臥位為主，減少活動(dòng)，吃飯、大小便的問(wèn)題盡量在床上解決，減輕水腫的癥狀。在衛(wèi)生間須采用坐便，并且在座便器旁邊放置扶手，雙手支撐，減少腰部的負(fù)壓。治療期的患者，前1～2 d以平臥為主，增加脊柱的穩(wěn)定性，后期以休息為主，恢復(fù)期的患者以鍛煉為主，有些患者恐懼運(yùn)動(dòng)，在醫(yī)生允許的情況下，鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)，主要以散步為主。教會(huì)患者正確的睡姿、坐姿、立姿，上下床采用滾動(dòng)式雙手撐住床，健肢前腳掌蹬地，三點(diǎn)用力，使腰部盡量不要吃力，俯臥患側(cè)上肢前伸，側(cè)身保持肩關(guān)節(jié)，同側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，翻滾上床，放松平臥。⑤疼痛護(hù)理?；颊咴谂P位、坐位、立位都會(huì)引起疼痛，所以在臥位時(shí)，平臥側(cè)臥交替，盡量減少坐位，或者坐10～20 min以后間斷行走，立位時(shí)采用單腿立地或者佩戴護(hù)腰。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施半年后回訪，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士分別對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量及心理狀況進(jìn)行調(diào)查。①生活質(zhì)量調(diào)查。采用中文版SF-36 健康調(diào)查量表測(cè)評(píng)患者的生存和質(zhì)量。該量表有36個(gè)條目含6個(gè)維度，每個(gè)維度含2～10個(gè)問(wèn)題。包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，各個(gè)維度得分為0～100分（最差～最好）。②心理評(píng)估。應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)患者的抑郁程度，SDS共20個(gè)條目，為1～4分，4 級(jí)評(píng)分制，SDS正常上限得分為41分。應(yīng)用焦慮自量表（selfrating anxiety scale，SAS）評(píng)價(jià)患者的焦慮程度。SAS共有20個(gè)項(xiàng)目，按1～4分4 級(jí)評(píng)級(jí)，將所得總分乘以1.25 得到標(biāo)準(zhǔn)分t。t＜50分為無(wú)焦慮，t≥ 50 為有焦慮。SDS和SAS分?jǐn)?shù)越高表示抑郁、焦慮傾向越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者的生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。個(gè)性化護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組的SF-36 的得分均值，各項(xiàng)觀察指標(biāo)較自身干預(yù)前有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05、P ＜ 0.01）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心理狀況比較

干預(yù)組患者接受個(gè)性化治療半年后，心理焦慮及抑郁較干預(yù)前明顯減輕（P＜0.05），干預(yù)組干預(yù)后SAS和SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。并且能從心底認(rèn)識(shí)到康復(fù)治療對(duì)疾病治療的幫助，同時(shí)能夠持之以恒。見(jiàn)表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出癥，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征，主要表現(xiàn)為腰痛、腿麻、行動(dòng)不便等癥狀。腰椎間盤突出癥患者腰腿疼在所有臨床表現(xiàn)出現(xiàn)率最高，具有高度敏感性和特異性[1]。而因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與感覺(jué)傳導(dǎo)通路異常的神經(jīng)功能障礙所致之運(yùn)動(dòng)無(wú)力與下肢麻木等體征的敏感性和特異性較低[2]?？梢?jiàn)，疼痛（伴有或不伴有痛覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)無(wú)力或下肢麻木）是腰椎間盤突出的主要矛盾或矛盾的主要方面。劇烈或持續(xù)的疼痛會(huì)持續(xù)影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)表1 顯示，通過(guò)個(gè)性化的護(hù)理，患者的軀體疼痛和生理職能得到明顯改善，生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 時(shí)間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康 活力 社會(huì)功能對(duì)照組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后t值 P值干預(yù)組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后t值 P值75.26 ±9.75 78.63 ±8.78 1.81＞0.05 75.26 ±2.47 78.98 ±4.78 4.89＜0.01 46.36 ±7.49 49.24 ±7.84 1.88＞0.05 40.33 ±3.79 42.20 ±6.97 1.67＜0.05 65.39 ±8.28 67.64 ±6.65 1.50＞0.05 65.39 ±3.20 68.99 ±4.93 4.33＜0.01 36.88 ±9.13 49.00 ±8.39 1.21＞0.05 38.60 ±4.19 41.24 ±7.39 2.20＜0.05 50.06 ±10.95 53.06 ±9.06 1.48＞0.05 49.63 ±3.70 53.6 ±11.06 2.43＜0.05 77.71 ±8.96 81.43 ±10.43 1.91＞0.05 77.71 ±12.48 81.64 ±4.05 2.12＜0.05

表2 兩組患者干預(yù)后SAS和SDS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)后SAS和SDS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 SAS SDS對(duì)照組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后t值 P值干預(yù)組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后t值 P值37.45 ±4.35 34.52 ±5.79 1.20＞0.05 33.75 ±11.01 31.33 ±9.01*2.86＜0.05 38.11 ±10.02 36.08 ±8.50 1.09＞0.05 38.34 ±5.45 32.68 ±8.12*4.09＜0.05

慢性腰椎間盤突出患者常有明顯的軀體化、精神病性、強(qiáng)迫性及抑郁癥狀等心理問(wèn)題[3]，而積極的心理干預(yù)可有效地改善焦慮、抑郁等情緒障礙[4]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，慢性疼痛人群中焦慮情緒的發(fā)生率為34.3%～57.4%，抑郁情緒的發(fā)生率為17.8%～92.4%。本研究中患者均有不同程度的抑郁和焦慮心理。腰椎病患者自我防護(hù)知識(shí)掌握偏低[4]。慢性腰椎間盤突出癥患者的焦慮、抑郁情緒發(fā)生與職業(yè)、文化程度、家庭及經(jīng)濟(jì)情況、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，如其中腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者；經(jīng)濟(jì)狀況好壞與焦慮、抑郁情緒發(fā)生呈反比。本研究中，針對(duì)隱藏在慢性腰腿疼痛背后的焦慮、抑郁情緒，在一般常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔助綜合心理干預(yù)措施，干預(yù)組患者的SDS和SAS評(píng)分明顯變小，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明個(gè)性化的心理干預(yù)可以較大改善患者的焦慮及抑郁狀態(tài)。在心理護(hù)理干預(yù)中適當(dāng)采取放松療法，使患者的認(rèn)知行為治療中也能夠得到放松，可以緩解焦慮及抑郁等負(fù)性情緒?；颊哓?fù)性情緒的消除可以幫助患者提高生活質(zhì)量。

本研究對(duì)腰椎間盤突出癥患者講解疾病的轉(zhuǎn)歸，正確對(duì)待疼痛的方式及正確康復(fù)鍛煉的方式，在工作中要廣泛、有針對(duì)性的個(gè)體化的方法對(duì)患者實(shí)施健康教育，增強(qiáng)防護(hù)知識(shí)。使患者養(yǎng)成良好的行為和生活習(xí)慣，從而改善生活質(zhì)量。表1顯示，疼痛為最為明顯的因素影響生活質(zhì)量，疼痛的本質(zhì)是一種主觀體驗(yàn)，其反應(yīng)的程度與心理因素。情緒狀態(tài)密切相關(guān)，通過(guò)功能體位可以有效的減少患者疼痛的發(fā)作。在生活中采用正確的健康的、運(yùn)動(dòng)生活方式，可以有效保持腰部的健康。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)后，腰椎間盤突出癥患者的生活質(zhì)量明顯提高，焦慮抑郁等得到有效緩解。

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