梁瑩瑩 李 晶

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是卵巢實(shí)性腫瘤中較常見的一種，屬性索間質(zhì)來源的良性腫瘤，占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的48%，約占全部卵巢腫瘤的0.5%～1.0%[1]。超聲為診斷卵巢腫瘤的常規(guī)手段，但卵泡膜細(xì)胞瘤超聲圖像無特異表現(xiàn)，術(shù)前超聲確診困難。本研究通過回顧性分析30例卵泡膜細(xì)胞瘤患者的超聲聲像圖、臨床癥狀和病理改變，探討卵泡膜細(xì)胞瘤的超聲特征，以提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 1999-01～2011-09在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院并經(jīng)手術(shù)病理確診的30例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤患者，年齡17～78歲，平均（48.36±13.65）歲；14例為絕經(jīng)后婦女，15例為育齡婦女，1例為青春期女性；臨床癥狀：絕經(jīng)后陰道出血4例，月經(jīng)失調(diào)2例，下腹痛6例（5例為蒂扭轉(zhuǎn)引起，1例為腫物明顯壞死引起），偶然發(fā)現(xiàn)或以盆腔包塊就診18例；10例合并子宮肌瘤，1例合并子宮腺肌瘤，2例合并子宮內(nèi)膜樣腺癌，4例合并子宮內(nèi)膜息肉，2例合并畸胎瘤（2例均發(fā)生于對(duì)側(cè)卵巢），1例合并漿液性囊腺瘤（發(fā)生于同側(cè)卵巢），2例為乳腺癌術(shù)后。

30例患者中，14例盆腔積液深度＜2cm，13例盆腹腔積液深度2～4cm（少量腹水），2例盆腹腔積液深度4～8cm（中量腹水），1例盆腹腔積液深度＞8cm（大量腹水）。并發(fā)腹水的患者中，腫塊最大徑均＞10cm。15例患者行癌抗原-125（CA125）、CA199、甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）檢查，5例CA125增高（222.0～999.1U/ml），腫塊最大徑均＞10cm。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson 730、E8及Logic 8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3～7MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5～7MHz.。經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查子宮附件，測(cè)量腫塊大小，觀察腫塊發(fā)生的部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方回聲特點(diǎn)，了解腫塊血流情況，并測(cè)量血流阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 30例患者術(shù)后病理證實(shí)有31個(gè)腫塊，單側(cè)29例（左側(cè)10例，右側(cè)19例），雙側(cè)1例。病理診斷：卵泡膜細(xì)胞瘤29例（包括1例雙側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤），其中1例伴有廣泛鈣化、骨化，2例為伴有少量性索成分的卵泡細(xì)胞瘤；黃素化的卵泡膜細(xì)胞瘤1例。腫塊大小不一，最大30cm×25cm×10cm，最小1.5cm×1.0cm×1.0cm。8例腫塊形態(tài)呈不規(guī)則分葉狀，2例呈腎形，20例呈類圓形或圓形。

2.2 超聲表現(xiàn) 超聲誤診4例，均誤診為子宮肌瘤。3例漏診，腫塊直徑均＜2cm，其中2例為子宮內(nèi)膜癌，在手術(shù)切除卵巢后發(fā)現(xiàn)；1例為雙側(cè)病灶，超聲僅發(fā)現(xiàn)一側(cè)卵巢中較大的腫瘤，未發(fā)現(xiàn)另一側(cè)卵巢中的小腫瘤。

超聲表現(xiàn)：①均勻或不均勻?qū)嵸|(zhì)性低回聲包塊10例，內(nèi)部伴或不伴有少許邊界清晰的液性暗區(qū)，后方回聲呈柵欄狀衰減（圖1）。②均勻或不均勻?qū)嵸|(zhì)性低回聲包塊15例，內(nèi)部伴或不伴有少許邊界清晰的液性暗區(qū)，后方回聲無明顯變化（圖2）。③內(nèi)部回聲明顯衰減而無法顯示，整個(gè)瘤體表現(xiàn)為扇形深重聲影，呈蛋殼征1例（圖3）。④以囊性為主的囊實(shí)性腫塊2例，內(nèi)呈實(shí)性條片狀中低回聲區(qū)及大片狀液性暗區(qū)，可見粗細(xì)不一的光帶，其中1例同側(cè)卵巢合并漿液性囊腺瘤。15例血流評(píng)估[2]結(jié)果顯示，5例無血流顯示，8例少量血流顯示（圖4），1例中量血流顯示（病理證實(shí)為黃素化的卵泡膜細(xì)胞瘤），1例豐富血流顯示（病理證實(shí)為伴有少量性索成分的卵泡細(xì)胞瘤），RI 0.31～0.55。

3 討論

3.1 病理特征 卵泡膜細(xì)胞瘤起源于卵巢間質(zhì)的特殊間胚葉組織，向卵泡膜細(xì)胞分化，形成腫瘤，單側(cè)多見，雙側(cè)少見。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤為實(shí)性腫物，常因囊性變、黏液性變等導(dǎo)致內(nèi)部出現(xiàn)小囊性區(qū)，偶有囊性變顯著者呈囊實(shí)性改變。鏡下分為2種形態(tài)：①鏡下見富含脂質(zhì)的卵泡膜細(xì)胞及數(shù)量多少不等的成纖維細(xì)胞，并可伴有小灶性鈣化，偶伴有廣泛鈣化、骨化。少數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤可有少量的性索成分，性索成分＜10%，稱為伴有少量性索成分的卵泡細(xì)胞瘤。②黃素化的卵泡膜細(xì)胞瘤，鏡下見在纖維組織豐富的背景下散在成簇的、大的、嗜酸性富于脂質(zhì)的卵泡膜細(xì)胞。

3.2 臨床表現(xiàn) 卵泡膜細(xì)胞瘤多見于絕經(jīng)前后婦女。臨床多為偶然發(fā)現(xiàn)或以盆腔包塊為臨床表現(xiàn)。卵泡膜細(xì)胞瘤能分泌雌激素，引起相應(yīng)臨床癥狀[3]，如生育期月經(jīng)失調(diào)、絕經(jīng)后陰道出血等；含性索間質(zhì)成分時(shí)癥狀更加明顯；也可分泌雄激素（常見于黃素化的卵泡膜細(xì)胞瘤）而產(chǎn)生男性化癥狀。部分患者因卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹痛就診。本組30例中，5例伴發(fā)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。卵泡膜細(xì)胞瘤腫瘤標(biāo)志物檢查無明顯異常。當(dāng)瘤體較大時(shí)，可出現(xiàn)腹水及CA125升高。卵泡膜細(xì)胞瘤本身并不產(chǎn)生腹水及CA125，而是增大的腫瘤刺激腹膜，繼而產(chǎn)生腹水及CA125[4]。

3.3 超聲表現(xiàn) 卵泡膜細(xì)胞瘤的病理特點(diǎn)決定了其超聲特點(diǎn)以實(shí)性占位為主，內(nèi)部呈低回聲，實(shí)性區(qū)內(nèi)可見小液性暗區(qū)[5]。含纖維組織多的腫物后方回聲衰減明顯，含卵泡膜細(xì)胞多、纖維組織少的腫物后方回聲無明顯變化。部分富含脂質(zhì)的卵泡膜細(xì)胞瘤表現(xiàn)為內(nèi)部均勻點(diǎn)狀回聲，甚至無回聲。少數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)為以囊性為主的囊實(shí)性腫塊，本組發(fā)現(xiàn)2例，其中1例卵泡膜細(xì)胞瘤囊性變，1例為實(shí)性卵泡膜細(xì)胞瘤合并漿液性囊腺瘤。本組發(fā)現(xiàn)1例廣泛鈣化、骨化的卵泡膜細(xì)胞瘤，其超聲表現(xiàn)為內(nèi)部回聲明顯衰減，無法顯示。卵泡膜細(xì)胞瘤血供不豐富，彩色多普勒血流顯像（CDFI）可在一部分腫瘤內(nèi)部顯示散在分布的較微弱的血流信號(hào)，記錄到低阻血流頻譜。本組15例患者行CDFI，僅1例檢測(cè)到中量血流，病理結(jié)果為黃素化的卵泡膜細(xì)胞瘤；1例檢測(cè)到豐富血流，病理結(jié)果為伴有少量性索成分的卵泡細(xì)胞瘤。

3.4 鑒別診斷 ①漿膜下子宮肌瘤：子宮肌瘤有假包膜，較大肌瘤內(nèi)部呈漩渦狀，CDFI可見腫塊周邊的環(huán)狀或半環(huán)狀血流，且腫塊與子宮體有血流相連。而卵泡膜細(xì)胞瘤多呈均勻或不均勻低回聲，CDFI未見明顯血流或散在、不規(guī)則狀血流；還可以通過解剖關(guān)系鑒別二者。②卵巢纖維瘤：由可產(chǎn)生膠原纖維的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，與卵泡膜細(xì)胞瘤同屬卵泡膜瘤-纖維瘤組腫瘤[2]。由于膠原纖維含量不一，二者聲像圖具有差異，卵泡膜細(xì)胞瘤后方回聲衰減程度較輕，纖維瘤則衰減更明顯，實(shí)際操作時(shí)超聲區(qū)別有一定困難。③卵巢良性Brenner瘤：典型的Brenner瘤體積較小，直徑＜2cm，由尿路上皮樣細(xì)胞巢和纖維性間質(zhì)組成，一般后者占優(yōu)勢(shì)，故超聲聲像圖腫物常呈深重聲影，導(dǎo)致瘤體側(cè)壁、后壁邊界顯示不清。卵泡膜細(xì)胞瘤體積較大，多呈實(shí)性低回聲。此外，部分富含脂質(zhì)的卵泡膜細(xì)胞瘤表現(xiàn)為內(nèi)部均勻點(diǎn)狀回聲，甚至呈無回聲，超聲應(yīng)注意與卵巢囊腫鑒別[6]。

綜上所述，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤術(shù)前超聲定性診斷困難，與該病超聲圖像無特異性，操作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)較少有關(guān)[7]。超聲圖像以實(shí)性低回聲為主，可伴或不伴小液性暗區(qū)，少部分呈以囊性為主的囊實(shí)性改變，血供不豐富。結(jié)合發(fā)病年齡、臨床癥狀可提示診斷，避免漏診絕經(jīng)后卵巢小體積卵泡膜細(xì)胞瘤。

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