龍亞紅 LONG Yahong

丁 勇 DING Yong

方 毅 FANG Yi

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer,DTC）經(jīng)手術(shù)切除后輔助131I治療預后較好，但復發(fā)、轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)量影響手術(shù)及其131I治療方案，因此，對于DTC患者復發(fā)、轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)量，以及病灶是否有放射性攝取的正確判斷很重要。與超聲、CT、MRI等影像學方法相比，131I全身掃描（whole body scan, WBS）具有較高的靈敏度和特異性，已成為診斷DTC有無殘留、復發(fā)或轉(zhuǎn)移，判定131I療效和制訂治療計劃的常規(guī)臨床手段。但由于131I-WBS缺乏解剖定位標志，其結(jié)果易受生理性攝取和污染等多種因素的影響，有時很難對放射性攝取增高灶的部位和性質(zhì)作出準確的判斷[1]。單光子發(fā)射型計算機斷層顯像與CT（SPECT/CT）同機融合技術(shù)將SPECT的功能信息和CT的解剖信息有機結(jié)合，能很好地進行病灶定位和定性[2]。本研究旨在分析和評價131I-SPECT/CT融合顯像在DTC患者診斷和治療隨訪中的增益價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2009-06～2010-04在軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科行131I治療的診斷有復發(fā)或轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①成功清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，主要依據(jù)為既往治療劑量的131I-WBS顯示頸部無功能性攝碘甲狀腺組織；②臨床診斷復發(fā)或轉(zhuǎn)移，主要根據(jù)影像學檢查（包括頸部B超、CT、MRI、131I-WBS或PET/CT），同時結(jié)合血清甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）檢測結(jié)果，最終經(jīng)穿刺活檢證實或臨床診斷共篩選出57例患者，男27例，女30例；年齡13～77歲，平均（47.3±15.6）歲；乳頭狀癌52例，濾泡狀癌5例。

1.2 治療情況 患者采用甲狀腺激素撤退（停用甲狀腺素類藥物3～4周）或rhTSH（肌肉注射rhTSH 0.9mg，1次/d，連續(xù)2d，次日行131I治療）介導的131I治療。57例患者中，52例使用甲狀腺素撤退，5例使用rhTSH介導，完成131I治療前準備，主要根據(jù)患者經(jīng)濟或意愿選擇。131I治療前患者血清TSH＞30IU/ml。131I劑量參考甲狀腺癌NCCN指南和核醫(yī)學治療規(guī)范，局部腫瘤復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者服用131I劑量為4.44～5.55GBq；肺轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移5.55～9.25GBq。服用131I后，第5～7天行WBS和SPECT/CT。

1.3 顯像方法 患者取仰臥位，行前后位WBS和131I-SPECT/CT同機斷層融合顯像。使用Siemens Symbia T2 型SPECT/CT儀，采用高能平行孔準直器，先行WBS，矩陣256×1024，床速10cm/min，在所發(fā)現(xiàn)的常規(guī)不能排除污染或生理性等非特異性放射性碘攝取增高部位，行局部SPECT/CT斷層融合顯像，先行發(fā)射掃描后透射掃描。SPECT/CT顯像矩陣128×128，旋轉(zhuǎn)360°，1幀/5°，15s/幀。CT管電流100mA，電壓110keV，掃描層厚3.0mm，層距1.0mm。迭代法重建（子集4，迭代8），獲得的SPECT和CT圖像在DICOM工作站完成圖像融合。

1.4 圖像分析 平面圖像由2名核醫(yī)學醫(yī)師結(jié)合患者病情和其他相關(guān)檢查結(jié)果判讀。非甲狀腺床區(qū)的生理性攝?。òū茄什?、唾液腺對稱性、胃腸道以及膀胱的攝取），肝臟的彌漫性攝取，體表污染不納入本研究。其余經(jīng)視覺判定后認為的放射性攝取增高灶考慮為異常濃聚的轉(zhuǎn)移性病灶。雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移，或多個病灶融合時病灶數(shù)計為1。SPECT/CT圖像由1名核醫(yī)學醫(yī)師和1名放射科醫(yī)師共同完成，意見不一致時由3名以上醫(yī)師共同討論后達成一致意見。明確濃聚灶的解剖部位，或鑒別轉(zhuǎn)移灶和生理或其他病理性攝取，即認為SPECT/CT具有增益價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件，SPECT/CT與WBS對攝碘轉(zhuǎn)移灶的檢出率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶檢出情況 57例術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的DTC患者共接受77次131I治療，WBS和131I-SPECT/CT最終發(fā)現(xiàn)的放射性攝取增高灶為269處，經(jīng)多種影像學檢查或病理診斷，最終臨床診斷轉(zhuǎn)移灶281處，其中攝碘轉(zhuǎn)移灶236處，不攝碘轉(zhuǎn)移灶45處。WBS共發(fā)現(xiàn)215處放射性攝取增高灶，其中201處為轉(zhuǎn)移性病灶（包括12處假陽性病灶）和14處為非轉(zhuǎn)移性病灶（包括7處假陰性病灶）；54處WBS未發(fā)現(xiàn)的攝碘病灶中，33處或因攝碘能力較弱或病灶較小或靠近顏面部腺體而未發(fā)現(xiàn)（其中19處為攝碘非轉(zhuǎn)移灶，14處為攝碘轉(zhuǎn)移灶），16處為病灶融合不能分辨數(shù)目，5處誤認為生理性攝取。經(jīng)SPECT/CT融合顯像后，236處攝碘轉(zhuǎn)移灶均明確定位。

2.2 融合顯像的診斷價值 ①SPECT/CT融合顯像補充了平面顯像在病灶定位方面的不足。本組1例77歲女性甲狀腺濾泡狀癌患者，第4次9250MBq131I治療后第7天行WBS，結(jié)果顯示全身多處點狀、不規(guī)則濃聚灶。131I-SPECT/CT融合顯像，所有病灶準確定位于腦、雙肺、縱隔、肝、多處骨，診斷全身多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖1）。②SPECT/CT融合顯像在病灶定性方面也有較大的優(yōu)勢。131I-SPECT/CT融合顯像排除了WBS顯示的12處假陽性病灶，包括2處體表污染，5處殘余甲狀腺，4處生理性攝取，1處肺部炎性疾病的攝?。▓D2）；診斷了WBS顯示的7處假陰性攝碘病灶，其中1處為甲狀腺癌復發(fā)（該病灶因靠近口腔唾液腺而漏診，圖3），6處為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。57例DTC患者最終診斷236處有攝碘能力的復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，WBS和131I-SPECT/CT顯像診斷DTC攝碘復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的敏感性分別為80.1%、100.0%；特異性分別為63.6%、81.8%；準確性分別為78.1%、97.8%，見表1。此外，SPECT/CT融合顯像還發(fā)現(xiàn)了45處不攝碘的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10處，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10處，肺轉(zhuǎn)移13處，骨轉(zhuǎn)移7處，軟組織轉(zhuǎn)移5處。

WBS和131I-SPECT/CT融合顯像對攝碘轉(zhuǎn)移灶的檢出結(jié)果不同（χ2=8.50, P＜0.05）。131I-SPECT/CT融合顯像對總體及各部位DTC復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的檢出率均高于 WBS（P＜0.05）（表 2）。

表1 SPECT/CT與WBS檢出DTC攝碘病灶情況（個）

表2 57例DTC攝碘轉(zhuǎn)移灶的分布情況（個）

2.3 融合顯像的治療價值131I-SPECT/CT融合顯像明確了WBS顯示的12處假陽性和7處假陰性病灶，并新發(fā)現(xiàn)了40處攝碘轉(zhuǎn)移灶，對攝碘轉(zhuǎn)移灶的診斷價值增加了24.5%（66/269）。另外，131I-SPECT/CT融合顯像使臨床醫(yī)師對26.3%（15/57）患者的治療策略作出調(diào)整。根據(jù)SPECT/CT融合顯像結(jié)果，2例患者排除轉(zhuǎn)移減少了131I治療劑量；5例患者轉(zhuǎn)移灶攝碘差而暫緩了131I治療（如1例肺轉(zhuǎn)移DTC患者，WBS顯示雙肺放射性攝取高于本底，131I-SPECT/CT融合顯像未證實雙肺結(jié)節(jié)有攝碘功能，故改用維甲酸誘導再分化下的131I治療）；8例患者確診為轉(zhuǎn)移增加了131I治療劑量（4例將頸部淋巴結(jié)攝取誤認為甲狀腺組織殘留，2例為淋巴結(jié)攝取稍高于周圍本底而忽略，2例將淋巴結(jié)陽性攝取認為生理性攝?。?。

3 討論

血清Tg和131I-WBS是診斷DTC術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移最常用的檢測方法。但131I-WBS作為一種平面顯像，不能對病灶進行準確定位和形態(tài)描述，降低了131I全身掃描尋找DTC術(shù)后復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的診斷價值。CT診斷難以區(qū)分正常淋巴結(jié)與＜1cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也很難準確區(qū)分腫瘤復發(fā)與手術(shù)等治療后的瘢痕、纖維組織增生等解剖結(jié)構(gòu)改變[3,4]，更不易于發(fā)現(xiàn)無實體瘤的轉(zhuǎn)移灶。SPECT/CT融合顯像將解剖結(jié)構(gòu)和功能信息融合，為甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的精確定位定性提供可靠的依據(jù)。本研究采用SPECT結(jié)合同機CT斷層融合顯像，彌補了平面顯像定位和定性的不足，提高了病灶的診斷準確性，并改進了治療方案。

本研究中131I-SPECT/CT融合顯像對59處放射性攝取增高灶進行了重新評估和判斷，排除WBS的7處假陰性以及12處假陽性攝取增高灶，并新診斷WBS未發(fā)現(xiàn)的40處攝碘轉(zhuǎn)移灶。Leitha等[1]認為131I-WBS的主要臨床問題是由于污染和生理性攝取等因素造成的。本研究也得出類似的結(jié)論，WBS發(fā)現(xiàn)的可疑攝碘轉(zhuǎn)移灶中，1例的假陰性放射性攝取增高灶和7例的假陽性放射性攝取增高灶與炎性[5]或生理性攝取以及體外污染有關(guān)。另一方面，由于頸部結(jié)構(gòu)較復雜，WBS作為平面檢查方法，缺乏解剖標志，很難對頸部殘留的甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等進行區(qū)別。本研究中WBS發(fā)現(xiàn)的12.8%（6/47）的假陰性放射性攝取增高灶和41.7%（5/12）的假陽性放射性攝取增高灶均為殘留甲狀腺組織。Schmidt等[6]對57例DTC術(shù)后患者行治療劑量131I-WBS和SPECT/CT融合顯像分析，結(jié)果顯示，131I-SPECT/CT重新診斷了WBS的6處頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，WBS顯示的15處轉(zhuǎn)移性病灶中有11處為殘留正常甲狀腺組織。由此可見殘留甲狀腺組織、生理性攝取和體外污染是造成WBS假陽性或假陰性的主要原因。131I-SPECT/CT融合顯像能結(jié)合CT的優(yōu)勢，對病灶進行準確定位和定性，減少假陽性和假陰性的發(fā)生。此外，本研究中131I-SPECT/CT新發(fā)現(xiàn)40處WBS未發(fā)現(xiàn)的攝碘轉(zhuǎn)移灶，筆者認為與掃描速度慢和容易被忽略的低攝碘能力病灶有關(guān)。本研究得出的另一結(jié)論是，131I-SPECT/CT融合顯像對DTC總體攝碘轉(zhuǎn)移灶的診斷率高于WBS。

綜上所述，131I-SPECT/CT斷層融合顯像較WBS的優(yōu)勢在于：①定位準確：鑒別全身各部位攝碘灶，特別能準確定位全身多發(fā)碘濃聚灶；②排除污染，確定生理性、病理性、病理性非特異性攝?。虎郯l(fā)現(xiàn)了其他影像學檢查（包括B超、CT、PET/CT）診斷為無攝碘功能的轉(zhuǎn)移灶，并改變了部分患者的治療策略?？傊?31I-SPECT/CT融合顯像能更好地檢出并鑒別DTC轉(zhuǎn)移灶的部位和性質(zhì)，提高診斷的敏感性、特異性和準確性，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案，進而改善患者預后[7]，有較高的臨床應用價值。

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