燕鳳 徐慧 陳必良 陳柳 王德堂 趙海波 王紅娜 張建芳

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷中心，陜西 西安 710032）

胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)及染色體異常的關(guān)系探討

燕鳳 徐慧 陳必良 陳柳 王德堂 趙海波 王紅娜 張建芳＊

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科產(chǎn)前診斷中心，陜西 西安 710032）

目的探討胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)及染色體異常的關(guān)系。方法對(duì)西京醫(yī)院2011年1月至2012年4月孕周在16～28周的1500例孕婦行胎兒B超和胎兒心臟B超篩查胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)心室強(qiáng)光點(diǎn)的孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水，采用羊水G顯帶法和FISH法同時(shí)篩查胎兒染色體。結(jié)果1500例孕婦中發(fā)現(xiàn)胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)66例，檢出率4.4%，同時(shí)對(duì)66例心室強(qiáng)光點(diǎn)的胎兒進(jìn)行羊水染色體篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例染色體異常，其中52例單純心室強(qiáng)光點(diǎn)病例中發(fā)現(xiàn)2例染色體異常，異常率為3.8%。另外14例合并其超聲異常的心室強(qiáng)光點(diǎn)發(fā)現(xiàn)染色體異常2例，檢出率14.2%，這2例為室間隔缺損伴隨主動(dòng)脈騎跨。結(jié)論合并其它超聲異常的染色體異常的檢出率比單純心室強(qiáng)光點(diǎn)的檢出率高。而對(duì)有合并癥的胎兒，可直接進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲和心臟B超或羊膜腔穿刺術(shù)。

胎兒心臟B超；心室強(qiáng)光點(diǎn)；染色體異常

胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)指直徑為1～6mm的斑狀、灶狀或條索狀的結(jié)構(gòu)，其回聲強(qiáng)度與周?chē)墙Y(jié)構(gòu)接近，可為單發(fā)，也可為多發(fā)，以左室乳頭肌處最常見(jiàn)，也可見(jiàn)與右心室、或左右心室心室同時(shí)存在，是妊娠期較常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)。目前胎兒心臟B超已經(jīng)在婦女孕期篩查中非常普遍，但而胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)與染色體異常的相關(guān)性研究并不多見(jiàn)，現(xiàn)將本研究1500例羊水中發(fā)現(xiàn)66例心室強(qiáng)光點(diǎn)，對(duì)66例心室強(qiáng)光點(diǎn)胎兒進(jìn)行羊水染色體篩查報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 2011年1月至2012年4月孕16～30周在西京醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行胎兒超聲檢查的的孕婦和自孕24～28周之間進(jìn)行胎兒心臟B超的孕婦共1500例，篩查心室強(qiáng)光點(diǎn)，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)心室強(qiáng)光點(diǎn)的孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水篩查胎兒染色體。

1.2 檢查儀器 采用GE VOLUSON E8型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2～7MHz。

1.3 檢查方法 常規(guī)首先進(jìn)行胎兒全身系統(tǒng)檢查，排除明顯畸形后，再進(jìn)行胎兒心臟彩超，具體方法如下：孕婦取仰臥或側(cè)臥位，暴露腹部，探頭置于母體腹壁滑動(dòng)。首先進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)檢查，了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，確定胎位和有無(wú)心臟外畸形；超聲檢查：四腔心切面，觀察心臟的位置，心尖朝向及各心臟比例；左右房室腔的大小、比例，房室間隔及房室瓣情況；卵圓孔大小和卵圓孔瓣的開(kāi)放朝向。注意室間隔是否完整，房室瓣的形態(tài)及運(yùn)動(dòng)是否正常、左右心室大小、右心室心尖部的調(diào)節(jié)束、室間隔的完整性。多普勒超聲觀察主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣口的血流情況。三血管切面：觀察肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面和主動(dòng)脈、上腔靜脈短軸切面的排列是否正常。主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面：觀察主動(dòng)脈有無(wú)狹窄。動(dòng)脈導(dǎo)管弓的長(zhǎng)軸切面：觀察動(dòng)脈導(dǎo)管弓是否通暢。用頻譜、彩色多普勒探測(cè)各個(gè)瓣膜1∶3的血流速度、各個(gè)腔室內(nèi)大動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)異常的血流信號(hào)。

1.4 產(chǎn)前診斷 采用B超檢測(cè)下進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水采用G顯帶培養(yǎng)和FISH法同時(shí)進(jìn)行胎兒染色體分析。

2 結(jié) 果

2.1 1500例胎兒中檢出胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)66例，檢出率4.4%。其中單純心室強(qiáng)光點(diǎn)52例，合并其他超聲異常的心室強(qiáng)光點(diǎn)14例，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 66例胎兒超聲篩查結(jié)果

2.2 66例染色體核型與FISH結(jié)果分析 66例胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)孕婦全部進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)篩查胎兒染色體，篩查出染色體異常4例，染色體異常率6.1%。其中52例單純心室強(qiáng)光點(diǎn)病例中發(fā)現(xiàn)2例染色體異常，異常率為3.8%。另外14例合并其他超聲異常的心室強(qiáng)光點(diǎn)發(fā)現(xiàn)染色體異常2例，檢出率14.2%。其中，右心室強(qiáng)光點(diǎn)伴隨室間隔缺損和主動(dòng)脈騎跨1例篩查出染色體核型異常47，XY，＋18聯(lián)合FISH結(jié)果為18三體占66%，13、21性染色體正常。左心室強(qiáng)光點(diǎn)伴隨室缺篩查出染色體46，XY，Y＞18，F(xiàn)ISH結(jié)果正常。左心室強(qiáng)光點(diǎn)2例，分別篩查出染色異常46，xx，inv（9）（p12q13）和46，xy，21p＋，F(xiàn)ISH結(jié)果均正常。

2.3 隨訪結(jié)果 66例胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)中52例單純心室強(qiáng)光點(diǎn)，均進(jìn)行系統(tǒng)B超、胎兒心臟B超和定期產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間在孕24～28周之間。52例中有40例心室強(qiáng)光點(diǎn)消失；12例心室強(qiáng)光點(diǎn)增多，12例中1例28周左室腱索強(qiáng)回聲伴隨偶發(fā)心律不齊，后家屬要求引產(chǎn)；其中3例B超監(jiān)測(cè)出現(xiàn)大面積的多個(gè)強(qiáng)回聲，這3例中有2例為IgM弓形體和巨細(xì)胞病毒感染，1例后來(lái)診斷為胎兒心臟橫紋肌。這3例大面積的多個(gè)強(qiáng)回聲的孕婦均終止妊娠；12例中有2例出生后復(fù)查卵圓孔未閉合，有6例妊娠后期無(wú)明顯變化，胎兒出生后均正常。心臟畸形的合并心內(nèi)畸形或其它超聲異常的孕婦在羊水穿刺后7天均終止妊娠。1例心室強(qiáng)光點(diǎn)伴隨NT值增大，羊水染色體結(jié)果正常，繼續(xù)妊娠出生后正常。1例心室強(qiáng)光點(diǎn)伴隨羊水過(guò)多，染色體結(jié)果正常，但出生后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)孩子為先天性心臟病。4例心室強(qiáng)光點(diǎn)伴隨單臍動(dòng)脈孩子出生后均正常。12例沒(méi)有隨訪結(jié)果。

3 討 論

國(guó)外學(xué)者報(bào)道胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)的發(fā)生率為2.3%～5%[1］。本研究發(fā)現(xiàn)，心室強(qiáng)光點(diǎn)的發(fā)生率為4.4%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。心室強(qiáng)光點(diǎn)的發(fā)病機(jī)制和原因不是很清楚，病理學(xué)上可見(jiàn)乳頭上的微鈣化灶，可能與宮內(nèi)感染或胎兒染色體異常有關(guān)，是染色體異常的高危因素[2］。大多數(shù)的研究報(bào)道單純性的心室強(qiáng)光點(diǎn)常無(wú)臨床意義，極大多數(shù)為胎兒期常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查所見(jiàn)的胎兒心臟發(fā)育過(guò)程中的一種變異[3］，也可能是一過(guò)性的超聲表現(xiàn)，可能為增厚的腱索、乳頭肌，或異位肌束有關(guān)[4］。本文研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的單純性心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)隨著孕周的增加超聲顯示強(qiáng)光點(diǎn)自然消失或者淡化，只有12例出現(xiàn)心室強(qiáng)光點(diǎn)增多。對(duì)于多個(gè)心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)要定期遺傳咨詢(xún)、結(jié)合臨床因素謹(jǐn)慎處理必要時(shí)進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)篩查染色體、出生后隨訪和新生兒心臟復(fù)查工作。單純性心腔內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)無(wú)其他超聲表現(xiàn)一般建議進(jìn)行定期B超監(jiān)測(cè)和孕期檢查，不進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)。

另外本研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)至孕晚期B超監(jiān)測(cè)仍存在心臟強(qiáng)光點(diǎn)者或后期心臟強(qiáng)光點(diǎn)比孕中期增多者，且胎兒超聲心動(dòng)圖檢查正常的出生后仍應(yīng)隨訪超聲心動(dòng)圖，排除胎兒期可能檢查不出的心血管畸形。研究表明80%的強(qiáng)回聲灶出現(xiàn)在左室、右室或兩心室同時(shí)，兩心室同時(shí)檢出相對(duì)較少。

66例胎兒心室強(qiáng)光點(diǎn)篩查出染色體異常4例，染色體異常率6.1%。52例單純心室強(qiáng)光點(diǎn)，檢出2例染色體異常率3.8%。14例合并其他超聲異常的心室強(qiáng)光點(diǎn)發(fā)現(xiàn)染色體異常2例，檢出率14.2%，相對(duì)于單純心室強(qiáng)光點(diǎn)染色體異常的檢出率高了10.4%。2009年國(guó)內(nèi)研究指出，單純心室強(qiáng)回聲的染色體未見(jiàn)異常，而合并其它指標(biāo)異常的心室強(qiáng)光點(diǎn)染色體異常率為24%[5］。而本研究中52例單純心室強(qiáng)光點(diǎn)檢出2例染色體異常與大部分研究不一致，但也有少數(shù)報(bào)道指出，單純心室強(qiáng)光點(diǎn)發(fā)現(xiàn)染色體異常[6］。單純心室強(qiáng)光點(diǎn)與染色異常的關(guān)系爭(zhēng)議頗多。本研究雖然指出心室強(qiáng)光點(diǎn)與染色體異?？赡芟嚓P(guān)，但研究樣本數(shù)較少，因此有待擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)一步的論證。同時(shí)本研究指出，合并其它異常的心室強(qiáng)光點(diǎn)染色體異常率比單純心室強(qiáng)光點(diǎn)染色體異常的檢出率高。這與2001年國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中指出的合并其它超聲異常其染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)率增加的結(jié)論一致[7］。

本研究在對(duì)以上確定進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)的病人可進(jìn)行適當(dāng)分類(lèi)，孕晚期病人建議羊水培養(yǎng)和FISH法同時(shí)進(jìn)行染色體篩查，而早期病人考慮減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般可建議直接進(jìn)行羊水培養(yǎng)法篩查染色體，因?yàn)樵性缙诓∪说臅r(shí)間相對(duì)充裕。因?yàn)樵型砥诓∪嗽兄芫^大，F(xiàn)ISH較快出報(bào)告的優(yōu)點(diǎn)可以減輕病人的焦慮心理。FISH檢測(cè)不要求細(xì)胞必須處于分裂中期，診斷快速，而且樣本要求量是羊水培養(yǎng)的1/3，因此對(duì)于羊水過(guò)少的患者也相對(duì)適應(yīng)。FISH對(duì)染色體數(shù)目異常的篩查具有獨(dú)特的靈敏性，并且是低嵌合體檢出的黃金新標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)羊水培養(yǎng)相對(duì)FISH成本低能夠獲得較多的分裂，因此篩查的比較全面并且在染色體結(jié)構(gòu)異常的篩查上是FISH不可替代的。

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編輯：郁君

Relationship Between Intracardiac Hyperechogenic Focus and Chromosomal Abnormalities in Fetus

Yan Feng，Xu Hui，Chen Bi－liang，Chen Liu，Wang De－tang，Zhao Hai－bo，Wang Hong－na，zhang Jian－fang＊.
（Prenatal Diagnosis center，Department of Obstetrics and Gynecology，Xijing Hosp ital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

ObjectiveTo investigate the relationship between echogenic intracardiac focus and chromosomal abnormalities in fetus.MethodWe performed a retrospective analysis from January 2011to April 2012in Xijing Hospital.We reviewed all comprehensive ultrasonography and fetal echocardiography of 1500cases from 16to 28weeks gestation in singleton pregnancies.Fetal chromosomal are screened with FISH experiment together with karyotype analysis.ResultsFetal echogenic intracardiac foci were diagnosed in 66cases，for 4.4%in screening examination of 1500cases.FISH experiments together with karyotype analysis were carried out simultaneously，and chromosomal abnormalities were diagnosed in 4 cases.Among these 52isolated echogenic intracardiac foci 2cases were diagnosed chromosomal abnormalities （3.8%）.And among these 14interventricular septal defects complicated by aortic overridings 2cases were diagnosed chromosomal abnormalities（14.2%）.ConclusionsDetection rate of chromosomal abnormalities with complication is higher than that of isolated echogenic intracardiac focus.We recommend that if echogenic intracardiac focus is complicated by abnormal ultrasonography the gravida should undergo comprehensive ultrasonography cardiac ultrasonography or amniocentesis.

fetal echocardiography；fetal echogenic intracardiac focus；chromosomal abnormalities

R714.53

A

2012－05－16）

＊通訊作者：張建芳，E－mail：zhangjf＠fmmu.edu.cn