田節(jié)印 王許平 胡明燦

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院東院區(qū)，056002）

分娩疼痛是分娩過程中的正常生理現(xiàn)象，但是卻能使產(chǎn)婦產(chǎn)生對分娩的恐懼感，并對身心健康造成重大影響［1］。目前，分娩鎮(zhèn)痛應用最廣泛的方式是采用腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛，即常規(guī)連續(xù)輸入稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛。這種方法既不直接影響胎兒，又能使孕婦保持清醒從而與醫(yī)務人員合作，而且鎮(zhèn)痛效果極好，只要阻滯范圍恰當，對母嬰都不會造成危害。我院2009年11月～2011年8月對100例初產(chǎn)婦進行臨床觀察對比，對使用鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼在無痛分娩中的作用進行評估，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇2009年11月～2011年8月本院主動要求行分娩鎮(zhèn)痛、健康、單胎、頭位、足月臨床初產(chǎn)婦200例，均無妊娠并發(fā)癥及麻醉禁忌證，無明顯頭盆不稱。觀察組100例采用腰硬聯(lián)合麻醉進行鎮(zhèn)痛，對照組100例不采用任何鎮(zhèn)痛方式。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、身高、孕周、估計胎兒大小等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0．05），具有可比性。

治療方法

兩組產(chǎn)婦分娩過程均按產(chǎn)科常規(guī)處理。觀察組產(chǎn)婦應用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，在宮口開至3cm時，經(jīng)產(chǎn)婦及家屬同意并簽字后，取左側臥位，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼吸頻率，同時開放外周靜脈輸注林格液。由麻醉醫(yī)師選擇L3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，確定在硬膜外腔，用特細腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液回流，注入鹽酸羅哌卡因3mg和舒芬太尼2μg，常規(guī)硬膜外置管并固定導管，30min后接PCEA，持續(xù)劑量5ml/h，鎖定時間15min，PCA 2ml/次（50ml中含鹽酸羅哌卡因62．5mg，舒芬太尼20μg），宮口開全停止自控輸液泵。

麻醉效果分級：按WHO標準及臨床表現(xiàn)對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果進行評估。Ⅰ級：無痛或稍感不適，活動自如，能下地行走。Ⅱ級：輕度疼痛，可以忍受。Ⅲ級：中度疼痛，難以忍受，合作欠佳。Ⅳ級：重度疼痛，不能忍受，叫喊不安。Ⅰ、Ⅱ級為鎮(zhèn)痛有效，Ⅲ、Ⅳ級為鎮(zhèn)痛無效。

術中觀察指標：麻醉效果、產(chǎn)程進展、分娩方式、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后出血等。

治療結果

1．兩組疼痛程度比較：觀察組100例，Ⅰ級84例，Ⅱ級16例，Ⅲ級0例，Ⅳ級0例；對照組100例，Ⅰ級0例，Ⅱ級4例，Ⅲ級74例，Ⅳ級22例。觀察組產(chǎn)婦使用無痛分娩后，疼痛程度較對照組產(chǎn)婦輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．產(chǎn)程進展的比較結果見表1。

表1 觀察組與對照組產(chǎn)婦產(chǎn)程進展（min，ˉx±s）

兩組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；與觀察組比較，對照組活躍期明顯延長，第二產(chǎn)程明顯縮短（P＜0．05）。

3．分娩方式的比較：觀察組100例，順產(chǎn)85例，器械助產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)11例；對照組100例，順產(chǎn)68例，器械助產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)25例。自然分娩兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

4．兩組新生兒Apgar評分的比較：觀察組100例，0分0例，3～7分3例，≥8分97例；對照組100例，0分0例，3～7分4例，≥8分96例。與對照組相比，無痛分娩并未降低新生兒Apgar評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

5．產(chǎn)后出血量的比較：產(chǎn)后24h觀察組出血量200±43ml，對照組205±68ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

討論

分娩疼痛可引起一系列機體應激反應，釋放大量的兒茶酚胺，使機體對外界刺激敏感性增強。研究表明，產(chǎn)痛引起的母體應激反應可致高血流動力狀態(tài)、呼吸做功增加和應激激素增加［2］，從而影響子宮收縮，使產(chǎn)婦體力消耗增加，產(chǎn)程延長，容易導致胎兒宮內(nèi)窘迫，增加剖宮產(chǎn)的幾率。無痛分娩阻斷了自然分娩給產(chǎn)婦帶來的一系列因疼痛產(chǎn)生的不良反應，有利于產(chǎn)程的進展。目前，腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛是無痛分娩最為有效的方法。

現(xiàn)在臨床應用較多的局麻鎮(zhèn)痛藥物有鹽酸羅哌卡因、舒芬太尼等。鹽酸羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥，起效時間短、作用時間長，對感覺神經(jīng)阻滯作用明顯優(yōu)于運動神經(jīng)，低濃度的鹽酸羅哌卡因主要通過阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其對心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，不影響產(chǎn)程進展及新生兒評分，對子宮胎盤血流亦無明顯影響。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2倍），適用于分娩鎮(zhèn)痛［3］。

本研究結果表明，實施無痛分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿意，與對照組在分娩方式上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明采用鎮(zhèn)痛分娩可降低剖宮產(chǎn)率、提高順產(chǎn)率。觀察組與對照組在產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明分娩鎮(zhèn)痛不會造成產(chǎn)程延長，不會增加產(chǎn)后出血量。觀察組與對照組在新生兒Apgar評分的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明無痛分娩對新生兒無不良影響。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉緩解或消除了產(chǎn)婦疼痛，且穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，協(xié)調(diào)產(chǎn)婦子宮收縮，減少了母體能量消耗，降低了胎兒酸中毒、缺氧及新生兒窒息的發(fā)生率。總之，腰硬聯(lián)合麻醉應用低濃度、小劑量的麻醉藥，起效快，麻醉可控性強，對產(chǎn)婦及胎兒的不良影響小，產(chǎn)婦易于接受，值得臨床進一步推廣。

［1］欒春梅，申小勤．低濃度甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛的應用．中國實用醫(yī)藥，2010，5（31）：11－12．

［2］葛峰，密靜．甲磺酸羅哌卡因與導樂陪伴在分娩鎮(zhèn)痛中的比較．南昌大學學報（醫(yī)學版），2010，50（2）：90－93．

［3］劉繼云，李榮勝，吳為玲，等．舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（10）：700－701．