田德明，懷建國，肖 霞

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 1．婦產(chǎn)科;2．病理科;3．超聲科，安徽 蕪湖 241001)

近年來，子宮胎盤植入發(fā)生率有上升趨勢，但解決子宮胎盤植入和由胎盤植入所引起的并發(fā)癥的方法卻很少，特別是年輕患者要求保留生育功能時，往往不能提供更多可供選擇的有效方法。為解決這一難題，我們嘗試使用天花粉治療，取得了滿意的效果，特總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2000年1月～2011年12月，我科收治的孕產(chǎn)婦48例及外院轉(zhuǎn)診的患者9例，在剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)或引產(chǎn)中發(fā)生胎兒娩出后胎盤牽引不下，徒手剝離胎盤發(fā)現(xiàn)子宮胎盤無間隙或鉗取困難，經(jīng)B超檢查提示:子宮內(nèi)胎盤附著面不清晰、子宮胎盤附著部位血流豐富(圖1、2)，提示子宮胎盤植入者共計57例。胎盤植入發(fā)生時狀況見表1。

圖1 用藥前胎盤植入子宮肌層

圖2 用藥1月胎盤萎縮

表1 胎盤植入發(fā)生時狀況

1．2 方法患者經(jīng)診斷后(剖宮產(chǎn)需觀察48 h)，用藥前均需進(jìn)行肝腎功能、凝血功能、血尿常規(guī)化驗，結(jié)果正常，體溫正常才能用藥。治療前與患者及家屬溝通、填寫天花粉治療知情同意書，知情選擇天花粉保守治療并簽字。

方法:所用天花粉結(jié)晶蛋白注射液，為上海金山制藥有限公司生產(chǎn)。取天花粉結(jié)晶蛋白注射液做皮試;陰性后，以試驗量0．045 mg臀部注射，同時注射地塞米松10 mg;2 h后無過敏反應(yīng)發(fā)生，再取天花粉注射液1．2 mg肌注，1 h后肌注地塞米松10 mg。若為產(chǎn)后哺乳期用藥，需停哺乳1周，待藥物毒副反應(yīng)消失后繼續(xù)哺乳。

1．3 毒副反應(yīng)天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療后24 h，患者會有不同程度的肌肉關(guān)節(jié)酸痛，38℃左右的體溫，臀部注射部位有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。用藥同時使用的地塞米松，可以在不影響治療效果的同時，有效降低藥物毒副反應(yīng)。用藥后的毒副反應(yīng)及處理見表2。

表2 用藥后的毒副反應(yīng)及處理

1．4 療效判定子宮胎盤植入的患者在治療后，需觀察5～7 d，出血少或無出血，藥物毒副反應(yīng)消失，可先給予出院。自注射之日起，每周B超檢查1次，并以B超檢查為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1個月內(nèi)，經(jīng)B超檢查:胎盤與子宮壁之間無血供關(guān)系;胎盤組織與子宮壁之間有明顯界限，易取;宮腔線清晰，無組織物殘留;均為有效。反之為無效。

2 結(jié)果

2．1 近期結(jié)果部分胎盤植入患者，能自然吸收或排出而少需清宮。胎盤全部植入的患者，因胎盤植入面積較大，不能自然吸收或排出，常常需要在B超引導(dǎo)下行鉗取術(shù)，術(shù)中組織易完整取出，出血少(見圖3、4)，治愈率100%。治療效果和時間見表3、4。57例子宮胎盤植入患者，無論是全部或部分性子宮胎盤植入，均經(jīng)單次注射治愈。

圖3 刮出物大體標(biāo)本

圖4 標(biāo)本剖面

表3 57例胎盤植入的治療效果

表4 57例胎盤植入的治愈時間

2．2 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 治療后實行電話回訪或門診復(fù)查，無1例大出血發(fā)生。引產(chǎn)胎盤排出后第1個月月經(jīng)即能來潮，哺乳期月經(jīng)恢復(fù)因人而異，無1例因使用天花粉后發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，有3例再次妊娠并生育者。

3 討論

由于反復(fù)人工流產(chǎn)、宮腔操作、感染等因素，使子宮胎盤植入的發(fā)生率逐年上升。傳統(tǒng)的處理方法療效多不理想，徒手剝離或手術(shù)清宮，常引起清宮不全大出血、子宮穿孔，甚至子宮切除，并因并發(fā)癥而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

為了解決這一難題，我們近12年來，一直應(yīng)用天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療這一類患者，同時觀察使用天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療的確切效果與毒副反應(yīng)，探討如何降低和處理藥物反應(yīng)，并對部分患者進(jìn)行了隨訪，積累了豐富的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

有研究報道:天花粉的作用機理是特異性直接作用于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞，使其受損發(fā)生廣泛變性壞死，尤其是迅速選擇性地使胎盤合體細(xì)胞催化細(xì)胞內(nèi)核糖體失活，抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞解體，其細(xì)胞碎片留在血竇中，一方面使血流停滯有效減少了出血;另一方面引起的凝血，可造成循環(huán)障礙，進(jìn)一步加大組織壞死排出。由此可見，天花粉對破壞合體滋養(yǎng)層細(xì)胞有很強的專一性。

胎盤絨毛的損傷還反映在功能方面，即絨毛膜促性腺激素(HCG)和甾體激素迅速下降到流產(chǎn)的臨界水平以下，導(dǎo)致胎盤有關(guān)激素分泌功能喪失［1］。動物實驗證明，天花粉是直接作用于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞達(dá)到終止妊娠的結(jié)果［2］。

病理學(xué)研究報道:肌肉注射天花粉結(jié)晶蛋白可經(jīng)螺旋小動脈，作用于胎盤組織，發(fā)生絨毛細(xì)胞明顯壞死［3］，絨毛間隙有纖維蛋白物質(zhì)沉積和血栓形成，使絨毛間隙閉塞粘連，導(dǎo)致血循環(huán)障礙炎癥反應(yīng)［4］。我們的病理結(jié)果也顯示了絨毛血栓、萎縮、壞死、炎癥等反應(yīng)過程(圖5、6)。

圖5 胎盤周邊壞死，炎性浸潤絨毛萎縮HE×100

圖6 混合性血栓HE×400

子宮胎盤植入平均治愈時間較長，部分性15 d、完全性30 d左右。這是由于藥物必須通過胎盤絨毛廣泛變性壞死，胎盤激素分泌功能喪失，絨毛內(nèi)血栓形成引起的凝血這一獨特的機體反應(yīng)過程來實現(xiàn)。但藥物作用絨毛壞死導(dǎo)致細(xì)胞解體、栓塞，使血流停滯，又有效減少了出血，因此，病人在毒副反應(yīng)緩解后2～3 d，剖宮產(chǎn)在拆線后可以按時出院，而不用擔(dān)心出血，門診每周復(fù)診即可。

57例子宮胎盤植入患者，在使用天花粉治療后，均能單次用藥治愈。但胎盤植入面積越大自然排出越有困難，往往需清宮。而清宮時組織易完整取出、出血量少是其最大的優(yōu)點。有效避免了清宮困難可能導(dǎo)致的大出血、損傷甚至子宮切除等并發(fā)癥和后遺癥。

臨床應(yīng)用還證明，天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療能使胎盤組織完全溶解吸收或排出，無損傷瘢痕及周圍組織的粘連，較好地保留了患者生育能力［5］。本組57例天花粉治療后隨訪，有3例已完成生育。特別符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)原則，符合治療疾病、提高生活質(zhì)量的理念。

發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等副反應(yīng)，是由于天花粉的有效成分為植物蛋白刺激引起，該物質(zhì)具有抗原性，本組在治療時同時加用了地塞米松，可以降低全身毒性反應(yīng)，而不影響治療效果。對注射部位的紅腫硬結(jié)，使用金黃散局部外敷即可。

本院使用天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療妊娠相關(guān)疾病如宮外孕、稽留流產(chǎn)等已有多年經(jīng)驗積累，但在治療胎盤植入時因未曾選擇其他藥物，因而缺少資料對比分析。但天花粉結(jié)晶蛋白注射液治療效果確切，并無近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及后遺癥，為子宮胎盤植入的患者提供了可選擇的有效方法。

［1］ 上海市天花粉科研協(xié)用組臨床組．天花粉針劑引產(chǎn)200例分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1976，56(4):217．

［2］ 謝靳，邢彩珍．天花粉與 MTX治療異位妊娠臨床對比觀察［J］．湖北中醫(yī)雜志，1999，21(8):346 －347．

［3］ 楊秉炎．天花粉針劑中孕引產(chǎn)的胎盤病理［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，1978，58(3):161 －162．

［4］ 任寧，侯慶新，王魯萍．結(jié)晶天花粉引產(chǎn)的胎盤病理觀察［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1997，6(3):185．

［5］ 劉蕘芳，黃薇．甲氨喋呤在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(11):869－872．