王 琦 李 文 毛禮煒 劉 娟 趙合慶 劉春風(fēng)

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

血管性認(rèn)知障礙(VCI)包括無癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)、血管性癡呆(VD)和混合性癡呆(MD)3期。早期識(shí)別VCIND并進(jìn)行有效的干預(yù)對(duì)于VD及MD的防治有著重要的意義。盡管VCIND幾乎覆蓋了所有認(rèn)知領(lǐng)域，卻以執(zhí)行功能受損最為顯著〔1〕。連線測(cè)驗(yàn)(TMT)客觀性好，費(fèi)時(shí)少，是常用的執(zhí)行功能檢測(cè)工具，2006年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和腦卒中研究所-加拿大腦卒中網(wǎng)(NINDS-CNS)VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)推薦其作為評(píng)定執(zhí)行功能的三大量表之一〔2〕。本研究觀察TMT在識(shí)別VCIND中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 VCIND組選自2008年12月至2010年12月本科門診及住院患者，共計(jì)43例，男24例，女19例，平均年齡 (68.16±5.49)歲，平均受教育程度 (9.88±1.86)年，蒙特利埃認(rèn)知評(píng)估量表中文版 (MoCA)評(píng)分 (19.95±2.40)分。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) VCIND組入選標(biāo)準(zhǔn)采用加拿大健康與衰老研究〔3〕的VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者有輕度認(rèn)知損害，有知情者證實(shí);②一般認(rèn)知功能保留，日常生活能力未受損;③未達(dá)到美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版 (DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者的臨床癡呆評(píng)定量表 (CDR)評(píng)分為0.5分;④MoCA評(píng)分＜26分;⑤認(rèn)知障礙由腦血管病導(dǎo)致。排除標(biāo)準(zhǔn):①早期表現(xiàn)記憶缺損，且進(jìn)行性加重，或其他認(rèn)知功能障礙如失語、失用、失認(rèn)等，但影像學(xué)檢查無相應(yīng)的局灶性損害;②由腦血管病以外的其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙 (如中樞系統(tǒng)脫髓鞘疾病、癲癇、精神病、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酒精性腦病或藥物濫用等);③嚴(yán)重的視力、聽力障礙，嚴(yán)重失語或肢體功能障礙而影響檢查者;④HIS＜4分。正常對(duì)照組選擇本院體檢中心35例性別、年齡、文化程度匹配的認(rèn)知功能正常老年人作為對(duì)照，男17例，女18例，平均年齡 (69.34±5.44)歲，平均受教育程度 (10.3l±2.34)年，MoCA評(píng)分 (28.09±1.46)分。CDR評(píng)分為0分。所有人選對(duì)象對(duì)試驗(yàn)方案均知情同意。兩組性別、年齡、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P＞0.05)。

1.3 方法 各組被試者完成MoCA、CDR、TMT等。所有被試者聽力和視力正常，對(duì)上述認(rèn)知檢查合作程度良好。以上測(cè)試由1名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)心理醫(yī)師完成，每位受試者的所有量表測(cè)試要在同一天內(nèi)進(jìn)行，并結(jié)合病史及影像學(xué)檢查做出診斷。傳統(tǒng)的連線測(cè)驗(yàn)是Halstead-Teitan成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)中的一個(gè)分測(cè)驗(yàn)，分AB兩部分，A部分要求受試者按序連接紙上的25個(gè)數(shù)字，B部分要求按序交替連接25個(gè)數(shù)字和字母。鑒于我國(guó)人群對(duì)字母的掌握程度差異較大，本實(shí)驗(yàn)B部分選用郭起浩教授〔4〕推薦的修訂版連線試驗(yàn)，將數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求被試連接數(shù)字是兩種圖形交替進(jìn)行。連線測(cè)驗(yàn) (TMT)的操作與提醒語言均有詳細(xì)的規(guī)定，簡(jiǎn)要描述是:TMT-A部分，把從1到25的數(shù)字按照順序連起來。我們使用的修訂版是將數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求被試按順序連接數(shù)字是兩種圖形要交替地排列。評(píng)分指標(biāo)為TMT-A和TMT-B的耗時(shí)數(shù)和干擾量 (TMT-B耗時(shí)數(shù)-TMT-A耗時(shí)數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有入組被試者均能完成連線測(cè)驗(yàn)A、B兩部分。TMTA、B的耗時(shí)數(shù):VCIND組＞NC組，干擾量:VCIND組＞NC組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 VCIND組與NC組TMT耗時(shí)比較(±s)

表1 VCIND組與NC組TMT耗時(shí)比較(±s)

組別 n TMT-A TMT-B (TMT-B)-(TMT-A)VCIND 43 67.56±4.45 278.09±23.13 211.09±21.05 NC組 35 62.40±4.78 132.63±22.39 69.78±20.03 F值 6.606 197.202 119.358 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

執(zhí)行功能是一種重要的高級(jí)認(rèn)知功能，為實(shí)現(xiàn)一項(xiàng)特殊目標(biāo)將不同的認(rèn)知加工過程靈活地整合、協(xié)同操作的功能。執(zhí)行功能不是一個(gè)單一的功能，可以分成抽象推理、優(yōu)勢(shì)抑制、定勢(shì)轉(zhuǎn)換、計(jì)劃、流暢性和工作記憶等多個(gè)亞領(lǐng)域。完整的執(zhí)行功能能夠使人們獨(dú)立完成一件有目的事情，VCIND的認(rèn)知缺損模式中占主導(dǎo)地位的是執(zhí)行功能障礙。OSullivan等〔5〕比較了MRI上有腔隙性梗死灶的受試者和年齡教育程度相匹配的對(duì)照組的認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間有顯著差別的測(cè)驗(yàn)主要是執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)，而眾多執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)中最具有鑒別價(jià)值的是連線測(cè)驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字替換測(cè)驗(yàn)。Pohjasvaara等〔6〕對(duì)486例年齡在55～85歲的缺血性卒中患者，在卒中3～4個(gè)月后進(jìn)行綜合神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)并評(píng)價(jià)了其基本和復(fù)雜生活能力(bADLs和cADLs)，結(jié)果有40.6%的患者有執(zhí)行功能障礙，并且發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能有助于早期發(fā)現(xiàn)有癡呆發(fā)展傾向的卒中患者并預(yù)測(cè)卒中患者的殘疾程度。也有研究表明執(zhí)行功能損害的患者更易進(jìn)展為癡呆，出現(xiàn)老年抑郁癥概率明顯增加，影響老年人生活質(zhì)量，因此早期發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能損害有著重要意義。我們的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了TMT-A、B兩部分可以用來檢測(cè)患者的執(zhí)行功能，識(shí)別無癡呆型血管性認(rèn)知障礙，這與以往的報(bào)道一致。連線測(cè)驗(yàn)A部分反映的是右側(cè)大腦半球的功能，主要為直覺運(yùn)動(dòng)速度;B部分反映左半球的功能，知覺運(yùn)動(dòng)速度外還有認(rèn)知定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力。測(cè)驗(yàn)結(jié)果表明，VCIND患者的連線測(cè)驗(yàn)兩部分耗時(shí)均較正常對(duì)照長(zhǎng)，B部分耗時(shí)顯著延長(zhǎng)，說明連線測(cè)驗(yàn)主要反映定勢(shì)轉(zhuǎn)移。這是內(nèi)源性注意控制機(jī)制，當(dāng)兩項(xiàng)任務(wù)競(jìng)爭(zhēng)同一認(rèn)知資源是，對(duì)兩項(xiàng)任務(wù)相互轉(zhuǎn)換的控制過程。研究顯示，定勢(shì)轉(zhuǎn)移因子和額葉、基底節(jié)有關(guān)〔7〕。干擾量是反映執(zhí)行功能的指標(biāo)，干擾量越大，執(zhí)行功能損害越嚴(yán)重，與我們臨床觀察到的表現(xiàn)一致。

綜上所述，TMT能夠很好無評(píng)估執(zhí)行功能，對(duì)VCIND病人有一定的輔助識(shí)別作用。從執(zhí)行功能損害入手來研究VCIND的神經(jīng)心理學(xué)特征，有助于我們更早的識(shí)別疾病，早期進(jìn)行有效干預(yù)，達(dá)到降低癡呆發(fā)病率、提高老年人生活質(zhì)量的目的。本研究樣本量小，尚需進(jìn)一步對(duì)年齡、受教育程度、性別等做出分層研究，從而得到更客觀的研究結(jié)果。

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