趙振東

脊柱結(jié)核是由于椎體病變產(chǎn)生循環(huán)障礙和結(jié)合感染導(dǎo)致的有骨質(zhì)破壞及壞死、干酪改變形成膿腫，繼而椎體因?yàn)椴荒艹兄睾筒∽兌l(fā)生塌陷，最終使脊柱形成彎度的結(jié)核。脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的75%左右，原以兒童、青少年群體等發(fā)生最多，近年出現(xiàn)了青壯年為高發(fā)群體的狀況[1]。隨著脊柱結(jié)核的發(fā)病率越來(lái)越高，找到行之有效的治療方法，已稱為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重要課題。我們采用前后路聯(lián)合手術(shù)的治療方式，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年8月～2010年8月在我院行前后路術(shù)32例患者為觀察組，行單純后路手術(shù)28例為對(duì)照組，以上患者均確診為腰骶段脊柱結(jié)核，并且排除有其他重大疾病者。觀察組患者年齡25～66歲，中位年齡43.5歲；病程3～18個(gè)月，平均8個(gè)月；對(duì)照組患者年齡23～62歲，中位年齡44.1歲；病程4～20個(gè)月，平均8個(gè)月；兩組年齡、性別、病程等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均通過(guò)常規(guī)的胸片排除粟粒性肺結(jié)核；至少通過(guò)2周抗結(jié)核藥物化療，或采用HRSE聯(lián)合化療；定期檢查肝腎，每周查1次查ESR，ESR下降趨勢(shì)并且結(jié)核中毒癥狀改善的患者即可進(jìn)行手術(shù)治療；同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善低蛋白血癥[2]。

1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 下腰嚴(yán)重疼痛或伴有下肢放射性疼痛，影像學(xué)可見(jiàn)受累椎體遭到嚴(yán)重破壞，腰骶不穩(wěn)或有死骨，壞死組織壓迫神經(jīng)，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)巨大膿腫，手術(shù)前聯(lián)合抗結(jié)核治療至少2周。本研究所有患者均符合以上癥狀。

1.2.3 手術(shù)治療方法 觀察組患者進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)，氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，從后路進(jìn)入用螺釘固定椎弓根，植骨在融合結(jié)合前路徹底清除病灶，融合植骨。具體操作如下：先俯臥位，用螺釘撐開(kāi)、固定后路椎弓根，令碎屑狀自體植骨融合；繼而更改為側(cè)俯位，重新消毒，做倒“八”切口，經(jīng)腹膜后側(cè)與外側(cè)入路，結(jié)扎椎前段血管，進(jìn)而顯露出病灶，吸光膿液，徹底清除肉芽、死骨、干酪物質(zhì)和壞死組織，對(duì)有馬尾或神經(jīng)受壓者，進(jìn)行椎管內(nèi)減壓處理。最后用骨刀切除病變椎體和終板，直到正常松質(zhì)骨，作植骨床，撐開(kāi)植骨，于病灶內(nèi)放入異煙肼0.1g和鏈霉素1g，結(jié)束后放置負(fù)壓引流。

觀察組患者進(jìn)行淡出后路手術(shù)，直接經(jīng)后方椎管處病灶清除，椎弓根用螺釘固定，自體植骨融合。具體操作如下：根據(jù)左右側(cè)的破壞程度，選擇入路點(diǎn)，切開(kāi)L1或L5的椎板和黃韌帶，撐開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，繼而切開(kāi)膿腫，徹底清除病灶，用碎屑狀自體植骨和明膠海綿來(lái)填塞。放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天，拔出引流管，術(shù)后10～12d，為傷口拆線。繼續(xù)進(jìn)行為期9～15個(gè)月的抗結(jié)核治療，按時(shí)復(fù)查肝功能及血常規(guī)，每3個(gè)月復(fù)查1次X線片。術(shù)后患者需要臥床3個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)。1年以內(nèi)患者不能從事體力勞動(dòng)，如有鏈霉素過(guò)敏，應(yīng)立即停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)與x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo) 觀察組術(shù)后融合數(shù)和融合率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)間較觀察組略長(zhǎng)，出血量略高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 融合時(shí)間（d） 融合率[例（%）]觀察組（n=32） 230±28 460±31a 180±13.6a 32（95.5）a對(duì)照組（n=28） 180±23a 430±29 180±15.2 22（88.6）

3 討論

作為腰椎前凸和骶椎后凸的交界處，腰骶段前方的解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，既有大血管和神經(jīng)叢，又有輸尿管、靜脈叢，很難牽引開(kāi)，致使手術(shù)視野有限，不便于進(jìn)行繁瑣的手術(shù)操作[3]。前后路聯(lián)合手術(shù)正是基于腰骶段的解剖和生物力學(xué)以及患者自身的臨床特點(diǎn)，一方面從前路徹底清除病灶，融合前柱，同時(shí)后路手術(shù)進(jìn)行正常解剖入路，通過(guò)前后路聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了腰骶段環(huán)形融合，有效矯正后凸畸形。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后融合數(shù)和融合率明顯優(yōu)于對(duì)照組，前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)間較觀察組略長(zhǎng)，出血量略高于觀察組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。

盡管前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，術(shù)中出血也相對(duì)較多，但只要有符合腰骶段解剖特點(diǎn)的前路內(nèi)固定器械，則可大大減少手術(shù)的時(shí)間，已有學(xué)者進(jìn)行了可貴的探索。因此前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)于腰骶段脊柱結(jié)核的治療是有臨床價(jià)值，值得推廣的。

[1]戴湘波.前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，6（9）：22-23.

[2]葉飛.手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的治療體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：1070-1072.

[3]陳軍.前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰骶段脊柱結(jié)核的效果分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（3）：227-228.