劉發(fā)巧

肝硬化失代償期引起食管-胃底靜脈曲張破裂上消化道出血是內(nèi)科常見的危重癥，死亡率高達30%～70%[1]。目前臨床有多種治療方法，常用的有外科脾切除術(shù)、賁門周圍血管離斷加胃底黏膜下環(huán)扎術(shù)等，但是外科手術(shù)同時也對患者機體造成創(chuàng)傷大。近年來內(nèi)科治療廣泛應(yīng)用于肝硬化上消化道出血的治療中，本文主要觀察不同內(nèi)科治療方法的止血效果，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查對象為2007年1月～2011年3月本科收治的90例患者，均有明確的肝硬化病史，并由胃鏡檢查明確為肝硬化門脈高壓癥所致上消化道出血。其中男性71例、女性19例，年齡21～71（48.5±3.2）歲；肝功能Child-Pugh分級為A級20例、B級56例、C級14例；按照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年通過的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷規(guī)范分級，食管-胃底靜脈曲張程度輕度17例、中度63例、重度10例；剔除出血量大發(fā)生休克而中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者、合并肝性腦病和（或）肝腎綜合征及自發(fā)性腹膜炎者；90例患者隨機分為A組（n=30）、B組（n=30）和C組（n=30），對比三組的年齡、性別、肝功能分級、食管-胃底靜脈曲張程度，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 綜合處理 所有患者入院后常規(guī)禁食，并應(yīng)用奧美拉唑、K族維生素等，迅速補充血容量，及時輸血抗休克治療。出血量大者應(yīng)建立多組靜脈通道，快速補充血容量以維持血壓穩(wěn)定，伴有感染的病例予以第三代頭孢菌素類藥物治療。

1.2.2 內(nèi)科治療 A組用奧曲肽0.1mg加入5%葡萄糖注射液10ml中緩慢靜脈推注，之后以25μg/h的速度維持靜脈滴注，直到出血停止后3d停藥；B組以垂體后葉素2.0～0.4U/min的速度持續(xù)靜脈滴注，止血后將劑量減半，維持治療2～4d，酌情使用硝酸甘油或心痛定；C組按照常規(guī)三腔管氣囊壓迫止血方法進行，12～24h放氣一次，抽取胃液檢查出血情況，24h無抽出血性液體可拔管。

1.3 療效判定標準 用藥期間密切觀察患者生命體征、不良反應(yīng)，以用藥后24h活動性出血停止，胃管抽取胃液無血性液體者為顯效；以用藥后72h內(nèi)活動性出血停止，胃管無吸出血性液體為有效；用藥72h后仍有活動性出血者為無效?？傆行蕿轱@效率加上有效率。

1.4 不良反應(yīng) 再次出血：觀察停藥72h內(nèi)是否再次出現(xiàn)嘔血、胃管抽出血性液體、黑糞等癥狀。密切觀察患者的治療反應(yīng)，記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果分析 A組總有效率93.3%，明顯高于B組的73.3%，差異有顯著性（χ2=4.32，P=0.037667）；A組總有效率明顯高于C組的70.0%，差異有顯著性（χ2=5.454545，P=0.019517）；B組與C組之間的總有效率無顯著性差異（χ2=0.082079，P=0.774499），見表1。

表1 三種內(nèi)科治療方法治療肝硬化上消化道出血的效果分析[例（%）]

2.2 不良反應(yīng) (1)再出血率：A組再出血4例（13.3%）、B組11例（36.7%）、C組10例（30.0%），A組再出血率明顯低于B組和C組（P＜0.05）。(2)不良反應(yīng)：A組1例輕度嘔吐（3.3%）；B組4例血壓升高、3例誘發(fā)心絞痛（23.3%）；C組胸悶2例、鼻粘膜損傷3例、胸骨后疼痛4例（30.0%），不良反應(yīng)發(fā)生率以C組最高。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥所致上消化道出血的臨床診斷與治療較為棘手，約30%初次出血為致死性大出血，而幸存者一年內(nèi)常有再次出血[2]。食管-胃底靜脈曲張破裂上消化道出血的特點是出血量大、來勢兇猛，往往引起出血性休克和（或）誘發(fā)肝性昏迷[3]。臨床研究[4]證實，出血量大的患者及時補充血容量是搶救成功的關(guān)鍵所在，同時也是等待止血藥物發(fā)揮止血效果、降低其他并發(fā)癥出現(xiàn)的前提[5]。及時輸血輸液能夠保證重要器官的血流灌注，并維持各臟器組織的正常功能，有效防止出血性休克及重要臟器功能衰竭。

除了外科治療手段，臨床上還常用三腔管氣囊壓迫止血、胃內(nèi)鏡下硬化劑、內(nèi)科藥物治療方法等，常用的內(nèi)科治療藥物有生長抑素及其衍生物（奧曲肽)、垂體后葉素等[6]。本次調(diào)查主要觀察不同內(nèi)科治療方法對肝硬化上消化道出血的治療效果及安全性，結(jié)果顯示：(1)三腔管氣囊壓迫止血的再出血率高，有可能出現(xiàn)鼻粘膜損傷等并發(fā)癥；(2)垂體后葉素可能誘發(fā)心絞痛、血壓升高等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，該藥的作用機制是收縮小血管、減少門靜脈血流，但是收縮血管作用是非選擇性收縮作用，因此存在較大的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)；(3)奧曲肽止血效率高、不良反應(yīng)低、再出血率低，奧曲肽能夠選擇性作用于內(nèi)臟血管，有效減少門靜脈血流、降低門靜脈壓力，而對全身血流動力學(xué)無明顯影響。

綜上，內(nèi)科保守治療肝硬化上消化道出血首選奧曲肽治療，其止血效果高、不良反應(yīng)低、再出血率低，具有臨床推廣價值。

[1]周海港，范雄芬.垂體后葉素聯(lián)用普奈洛爾治療肝硬化并上消化道出血療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13（5）：44-45.

[2]鄧玉花，張瑞芳，曹建國.肝硬化上消化道出血預(yù)后分析[J].河北醫(yī)藥，2011,33（9）：1387.

[3]何云，袁鳳儀.肝病與全身系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002:78.

[4]黃蔚，陳岳祥.血管內(nèi)皮生長因子在肝硬化門靜脈高壓性胃病胃黏膜血管病變中的作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009,12:2213-2216.

[5]李巖.上消化道出血的藥物治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2008,28（3）：167-168.

[6]鄧遠中.洛賽克聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血臨床探討[J].當代醫(yī)學(xué)，2011,17（22）：132-133.