趙燕風(fēng)，歐陽(yáng)漢

肝臟是人體最大實(shí)質(zhì)臟器，也是最大的腺體，同時(shí)具有較為獨(dú)特的供血系統(tǒng)，是各類原發(fā)及繼發(fā)腫瘤的常見(jiàn)器官。盡管CT和超聲檢查經(jīng)常作為肝臟病變的基本檢查手段被廣泛應(yīng)用，但由于MRI檢查可以提供無(wú)法比擬的軟組織對(duì)比度、無(wú)需像CT一樣依賴碘對(duì)比劑或像超聲一樣依賴于操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與主觀判斷力，可以對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)、肝內(nèi)膽管及血管系統(tǒng)提供更加詳細(xì)、專業(yè)的診斷評(píng)估。

1 肝臟腫瘤的MRI檢查技術(shù)

1.1 場(chǎng)強(qiáng)與線圈

肝臟的MRI檢查最好選擇1.0T以上的中高場(chǎng)強(qiáng)MR機(jī)來(lái)完成，主要在于其能夠提供良好的組織對(duì)比分辯率和高信噪比，且掃描速度快，有利于獲得高質(zhì)量的MR圖像。對(duì)于1.5 T與3.0T設(shè)備哪個(gè)更適合肝臟MRI檢查仍存有爭(zhēng)議，但筆者認(rèn)為雖然3.0T MR機(jī)在腹部掃描有時(shí)容易因磁敏感效應(yīng)引起圖像偽影，但是其所具有的更高圖像信噪比，尤其是在屏氣的快速GRE T1WI序列上更為顯著。因此筆者推薦使用3.0TMR機(jī)進(jìn)行肝臟MRI檢查。

為提高圖像的信噪比以及加快采集速度[1-2]，應(yīng)使用多通道表面相控陣線圈。

1.2 患者配合情況

受檢者采取仰臥位掃描，保持身體不動(dòng)。呼吸配合包括呼吸節(jié)律均勻與可以屏氣配合，這樣可以減少腹壁脂肪的運(yùn)動(dòng)偽影[1]。

1.3 掃描方位

多數(shù)情況下橫軸面掃描就可以解決肝臟病變的絕大多數(shù)問(wèn)題，但定位像后先進(jìn)行一個(gè)冠狀面掃描有助于了解肝臟范圍，為橫軸面掃描提供定位參考，避免肝頂或肝臟下緣病變遺漏。冠狀面、矢狀面、斜位掃描還可以幫助確定病變的來(lái)源器官以及病變與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系。

1.4 FOV及編碼方向

根據(jù)體型大小選擇矩形FOV，以前后方向?yàn)橄辔痪幋a方向，以左右方向?yàn)轭l率編碼方向。

1.5 脂肪抑制技術(shù)

頻率選擇飽和法與STIR技術(shù)均可以應(yīng)用于肝臟平掃序列，但STIR技術(shù)掃描時(shí)間較長(zhǎng)，信噪比較低，一般在中高場(chǎng)強(qiáng)MR機(jī)上多使用頻率選擇飽和法進(jìn)行脂肪抑制。T2WI和T1WI增強(qiáng)時(shí)使用脂肪抑制技術(shù)是必不可少的，這樣可以減少脂肪引起的運(yùn)動(dòng)偽影，提高圖像組織對(duì)比，增加增強(qiáng)掃描的效果，判斷是否含有脂肪成分。

1.6 化學(xué)位移成像(chemical shift imaging)技術(shù)

利用同一像素內(nèi)水和脂肪含量不同而成像信號(hào)不同。正相位(in phase)時(shí)信號(hào)無(wú)改變，而在反相位(opposed-phase)時(shí)，當(dāng)同一像素內(nèi)均為水或脂肪時(shí)信號(hào)無(wú)改變，當(dāng)水脂混合存在時(shí)信號(hào)減低，由此可以探及與其他組織混雜存在的少量脂肪成分，包括細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積和少量散在分布的成熟脂肪細(xì)胞。在肝臟MRI檢查中，此項(xiàng)技術(shù)尤其對(duì)含脂肪成分的腫瘤和腫瘤樣病變有重要作用，如不均質(zhì)脂肪肝、肝細(xì)胞肝癌、肝細(xì)胞腺瘤、肝臟血管平滑肌脂肪瘤等[3]。

1.7 增強(qiáng)掃描

單期增強(qiáng)掃描雖然可以提供一定診斷信息，但是價(jià)值有限，在中高場(chǎng)強(qiáng)MR機(jī)上應(yīng)常規(guī)采用多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)，首選三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI序列檢查[4]，同時(shí)施加脂肪抑制技術(shù)。對(duì)比劑常規(guī)使用細(xì)胞外液對(duì)比釓噴酸葡甲胺鹽(如馬根維顯、歐乃影等)，也可采用新型的肝特異性對(duì)比劑[釓塞酸二鈉注射液(普美顯)]，其可在完成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像后于肝細(xì)胞特異性攝取期顯示肝細(xì)胞攝取情況、肝臟病變情況及膽道分泌情況。常規(guī)的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)相應(yīng)該至少包括肝臟動(dòng)脈期20～25 s、門(mén)脈期60～70s、平衡期3～5 min三個(gè)時(shí)相，視病變具體情況酌情增加延遲期掃描[5]。由于MRI較CT而言沒(méi)有輻射，在患者屏氣配合好的情況下可以進(jìn)行更多時(shí)相掃描，推薦6～9個(gè)多時(shí)相掃描，每個(gè)時(shí)相間患者呼吸換氣，可以提供病變動(dòng)態(tài)增強(qiáng)變化過(guò)程，當(dāng)然由于每次屏氣狀態(tài)的差異很難直接得到時(shí)間-強(qiáng)化曲線，但仍可以得到更多的診斷信息。

1.8 擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)

近年來(lái)DWI技術(shù)越來(lái)越受到人們關(guān)注，尤其是全身DWI (whole body DWI)技術(shù)的應(yīng)用使人們對(duì)DWI技術(shù)的應(yīng)用前景充滿樂(lè)觀，目前在肝臟的應(yīng)用主要包括病變檢出、定性診斷(良惡性以及不同病理類型)、療效的評(píng)估等[6]。檢查所用b值多為600～1000s/mm2，b值較小時(shí)不能反映不同組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的真實(shí)情況，而b值較大時(shí)各種偽影較為明顯，圖像變形嚴(yán)重，干擾觀察[6]。在DWI上肝臟多數(shù)腫瘤和腫瘤樣病變擴(kuò)散受限，呈高信號(hào)(囊腫除外)，較為容易檢出，但在定性診斷方面各家分歧較大。Agnello等[7]認(rèn)為使用600s/mm2以上b值檢出時(shí)肝臟病變與正常肝組織、肝臟良惡性病變的ADC(apparent diffusion coefficient)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以用作診斷，但難以鑒別不同病理類型，以1.37×10－3mm2/s為診斷界值鑒別肝細(xì)胞肝癌和肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生的敏感度及特異度分別為70%及76%。但是也有其他學(xué)者得出相反的結(jié)果，他們認(rèn)為正常肝組織與良性肝細(xì)胞性腫物之間、良性肝細(xì)胞性腫物與肝細(xì)胞肝癌或肝臟轉(zhuǎn)移瘤之間ADC值差異無(wú)顯著意義[8-10]。筆者也比較同意DWI和ADC在鑒別肝臟腫瘤的良惡性上作用有限，尤其是在肝細(xì)胞腺瘤、局灶結(jié)節(jié)性增生、肝膿腫、肝細(xì)胞肝癌伴壞死、黏液性囊腺癌上DWI鑒別更為困難[6]；另一方面DWI在檢出肝臟病變上的能力還是得到大家認(rèn)可的[11-12]。

總之，DWI對(duì)于肝臟病變的檢出幫助較大，但尚不能獨(dú)立進(jìn)行定性診斷，仍需結(jié)合常規(guī)MRI檢查形態(tài)學(xué)、信號(hào)改變以及強(qiáng)化形式做出最終診斷。在療效評(píng)估方面，普遍認(rèn)為不同的治療方式ADC值有不同的變化過(guò)程，但總體來(lái)講治療后ADC值的持續(xù)升高說(shuō)明治療有效，病變好轉(zhuǎn)[6]，但目前此方面的研究尚在起步階段，有待更多的研究結(jié)果。

1.9 MR波譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)

肝臟的MRS研究明顯滯后于腦和前列腺，目前其研究的性質(zhì)遠(yuǎn)大于臨床應(yīng)用[13-14]，以往較多的研究集中在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外肝組織或培養(yǎng)肝細(xì)胞的31P譜、1H譜上，且主要應(yīng)用慢性肝病的研究[15]，而31P譜需要特殊的線圈以及31P自然含量較低使其無(wú)法在臨床普及。近年來(lái)1H譜在肝臟腫瘤上的研究表明，在肝細(xì)胞肝癌中膽堿峰會(huì)有升高，但此指標(biāo)尚難以準(zhǔn)確對(duì)良惡性做出判斷[16]，肝臟MRS在腫瘤中應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

2 肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的診斷思路

2.1 背景

臨床病史十分重要，肝臟與肺、骨、腦同屬轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，如果有明確的惡性腫瘤病史，肝臟出現(xiàn)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)幾乎可以肯定是轉(zhuǎn)移瘤。

中國(guó)是肝炎大國(guó)，中國(guó)以HBV感染為主，HBV、HCV感染對(duì)肝硬化及肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生貢獻(xiàn)極大[17]，肝臟整體背景情況對(duì)肝臟腫瘤及腫瘤樣病變?cè)\斷幫助很大，肝硬化在MRI上表現(xiàn)比CT和超聲更為明顯，在有肝硬化背景的情況下發(fā)現(xiàn)肝臟單發(fā)實(shí)性腫物肝細(xì)胞肝癌的可能性極大。

2.2 定位

圖1 腺瘤。病變位于肝右葉下緣，冠狀面掃描觀察效果更好 圖2 獺尾肝。肝臟左葉達(dá)左側(cè)腋中線 圖3 膽囊癌。病變同時(shí)侵犯膽囊與肝臟 圖4 肝囊腫。結(jié)節(jié)邊界清楚，T1WI低信號(hào)(A)，T2WI脂肪抑制高亮信號(hào)(B)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化(C，D)Fig.1 Hepatic cellular adenoma.The lesion located at the inferior margin of right lobe of liver, the coronal image is better(which was displayed better on coronal image).Fig.2 Beaver tail liver.Left lobe of liver extented to left midaxillary line.Fig.3 Gallbladder cancer.The tumor invaded both gallbladder and liver.Fig.4 Hepatic cyst.Axial T1-weighted image demonstrates a well-circumscribed nodule with signal hypointense relative to that of surrounding liver parenchyma (A).The nodule shows high marked signal intensity to that of surrounding liver parenchyma on axial fat-suppressed T2-weighted image(B).Contrast-enhanced T1-weighted fat-suppressed MR images depict non-enhancement within the nodule (C and D).

多數(shù)情況下肝臟占位性病變定位不成問(wèn)題，當(dāng)病變位于肝臟邊緣或凸向肝被膜外生長(zhǎng)時(shí)需要與來(lái)源于肝周腹膜、胃、胰腺、腎上腺、腎臟的病變鑒別，此時(shí)MRI多平面掃描有助于定位診斷(圖1)。當(dāng)肝左外葉向左后方突起，形成獺尾肝時(shí)(圖2)，發(fā)生在此處的病變易誤診為其他臟器來(lái)源，需仔細(xì)觀察。當(dāng)病變同時(shí)侵犯肝臟和膽囊時(shí)，多為膽囊癌侵犯肝臟，少有肝臟病變侵犯膽囊(圖3)。

2.3 單發(fā)與多發(fā)

肝臟多發(fā)腫瘤或腫瘤樣病變按其發(fā)病率依次為囊腫、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、再生結(jié)節(jié)和或不典型增生結(jié)節(jié)、局灶結(jié)節(jié)性增生、肝細(xì)胞腺瘤，一般再根據(jù)背景情況、囊實(shí)性、強(qiáng)化表現(xiàn)等信息較為容易做出正確診斷。而單發(fā)病變情況就較為復(fù)雜，雖然第一位肯定是肝細(xì)胞肝癌，但還有種類繁多的各類病變需要仔細(xì)分析、鑒別。

2.4 囊實(shí)性

圖5 肝內(nèi)膽管囊腺癌。肝左葉囊性腫物，T1WI低信號(hào)(A)，T2WI高亮信號(hào)(B)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化(C，D)，內(nèi)壁可見(jiàn)多發(fā)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化 圖6 包蟲(chóng)病。肝左葉腫物邊界清楚，T1WI均勻低信號(hào)(A)，T2WI脂肪抑制為混雜高信號(hào)(B)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化(C)，CT平掃示囊內(nèi)及囊壁鈣化 圖7 肝膿腫。T1WI示低信號(hào)腫物(A)，T2WI脂肪抑制示高亮信號(hào)腫物(B)，增強(qiáng)掃描(C，D)示囊壁漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化Fig.5 Intrahepatic biliary cystadenocarcinoma.Axial T1-weighted image (A) and axial fat-suppressed T2-weighted image(B) demonstrates a predominantly cystic mass on the left lobe of liver.Cystic regions of mass shows signal intensity similar to that of fl uid on T1- and T2-weighted images.Contrast-enhanced axial and coronal T1-weighted fat-suppressed MR images depict multiple nodular enhancement of solid components on the cystic wall and non-enhancement of cystic region (C and D).Fig.6 Echinococcosis.Axial T1-weighted image demonstrates a well-circumscribed mass with homogeneously low signal intensity to that of surrounding liver parenchyma (A).The mass shows heterogeneous hyperintense to that of surrounding liver parenchyma on axial fat-suppressed T2-weighted image (B).Contrast-enhanced T1-weighted fat-suppressed MR image depicts non-enhancement within the mass (C).Plane CT shows calcification within the cyst and on the cystic wall (D).Fig.7 Hepatic abscess.A cystic mass shows hypointense on axial T1-weighted image (A) and marked hyperintense to that of surrounding liver parenchyma on axial fat-suppressed T2-weighted image (B).Contrast-enhanced T1-weighted fat-suppressed MR images depict gradually enhanced cystic wall and non-enhancement within the mass (C and D).

囊性病變中，如果為多發(fā)，第一位的是囊腫(圖4)；單發(fā)的囊性病變較少，需要考慮到膽管囊腺瘤(薄壁有分隔囊性腫物)和膽管囊腺癌(有壁結(jié)節(jié)、分隔薄厚不均的囊性腫物) (圖5)、包蟲(chóng)病(圖6)、膿腫(圖7)；單發(fā)的囊性轉(zhuǎn)移瘤(圖8)需要根據(jù)病史、原發(fā)腫瘤病理類型以及既往肝臟情況才能做出診斷。

2.5 血管情況

如果肝臟腫物同時(shí)出現(xiàn)門(mén)靜脈瘤栓(圖9)，肝細(xì)胞肝癌可能性極大。動(dòng)脈期掃描發(fā)現(xiàn)腫物有異常的供血?jiǎng)用}，亦提示肝細(xì)胞肝癌的可能性極大。單發(fā)腫物有血管穿行以轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可能大。形如單發(fā)腫物的轉(zhuǎn)移瘤往往與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌難以鑒別，如腫物內(nèi)有血管穿行說(shuō)明腫物為多發(fā)結(jié)節(jié)融合而成，將血管推擠在中央(圖10)。淋巴瘤呈形態(tài)不規(guī)則狀生長(zhǎng)，可以包繞血管生長(zhǎng)，但不侵犯血管(圖11)。

3 MRI異常征象分析

圖8 肝臟囊性轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)節(jié)邊界清楚，T1WI低信號(hào)(A)，T2WI高亮信號(hào)(B)，信號(hào)與單純囊腫相仿 圖9 肝細(xì)胞肝癌，門(mén)靜脈瘤栓。T2WI脂肪抑制(A)和增強(qiáng)掃描(B)示門(mén)脈主干增寬，其內(nèi)有瘤栓；增強(qiáng)掃描(C)示肝臟原發(fā)肝細(xì)胞肝癌圖10 肝臟轉(zhuǎn)移瘤伴血管穿行。增強(qiáng)掃描(A，B)示血管穿行于囊性腫物 圖11 肝臟淋巴瘤。T1WI(A)、T2WI脂肪抑制(B)、增強(qiáng)掃描(C)示肝臟腫物包繞血管，但未侵犯血管 圖12 肝細(xì)胞肝癌伴出血。T1WI正相位(A)示肝臟腫物中心高信號(hào)，T1WI反相位(B)示高信號(hào)灶信號(hào)未降低，提示出血 圖13 肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴出血。T1WI正相位(A)示肝臟腫物內(nèi)高信號(hào)灶，T2WI脂肪抑制(B)示原高信號(hào)灶呈低信號(hào)，提示出血 圖14 肝硬化再生結(jié)節(jié)(RN)。肝臟彌漫微小結(jié)節(jié)，T1WI(A)等高信號(hào)，T2WI脂肪抑制為低信號(hào)Fig.8 Cystic metastasis of liver.A well-circumscribed nodule shows signal intensity similar to that of simple cyst on T1- and T2-weighted images (A and B).Fig.9 Hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus.fat-suppressed T2-weighted image (A) and contrast-enhanced T1-weighted fat-suppressed MR image (B) demonstrates broadening main portal vein fi lled with thrombus.contrast-enhanced T1-weighted fat-suppressed MR image (C) shows the primary HCC.Fig.10 Hepatic metastasis with central vessel.Contrast-enhanced T1-weighted fat-suppressed MR images show cystic mass with central vessel passing through(A and B).Fig.11 Hepatic lymphoma.Axial T1-weighted image (A), axial fat-suppressed T2-weighted image (B) and contrastenhanced T1-weighted fat-suppressed MR image (C) demonstrate hepatic mass enveloping the vessel without involvement.Fig.12 Hepatocellular carcinoma with hemorrhage.Axial T1-weighted image in-phase demonstrates high signal intensity in the center of the mass (A).High signal of that area did not decrease on axial T1-weighted image opposed-phase which indicate hemorrhage (B).Fig.13 Hepatic neuroendocrine carcinoma with hemorrhage.Axial T1-weighted image in-phase demonstrates area with high signal intensity in the mass (A).Fat-suppressed T2WI shows hypointense of that area which indicate hemorrhage (B).Fig.14 Regeneration nodule.Axial T1-weighted image demonstrates diffuse tiny nodules with slight hyperintense (A).The nodules shows hypointense on axial fat-suppressed T2-weighted image (B).

圖15 局灶脂肪肝。CT平掃(A)示肝臟低密度腫物，T1WI正相位(B)示等信號(hào)腫物，T1WI反相位(C)示信號(hào)減低，提示局灶脂肪肝 圖16 肝細(xì)胞肝癌伴脂肪變性。T1WI正相位(A)肝臟腫物為均勻低信號(hào)，T1WI反相位(B)腫物中心區(qū)域信號(hào)降低，提示脂肪成分 圖17 肝細(xì)胞腺瘤伴脂肪變性。T1WI正相位(A)肝臟腫物為不均勻低信號(hào)，T1WI反相位(B)腫物部分區(qū)域信號(hào)降低，提示脂肪成分 圖18 肝臟血管平滑肌脂肪瘤伴脂肪。T1WI正相位(A)肝臟腫物為不均勻低信號(hào)，T1WI反相位(B)腫物部分區(qū)域信號(hào)降低，提示脂肪成分 圖19 T2WI等信號(hào)結(jié)節(jié)。局灶性結(jié)節(jié)增生(A)，肝細(xì)胞腺瘤(B)，凝固壞死(C)，凝固壞死伴液化壞死(D)Fig.15 Focal fatty liver.Plane CT scan demonstrates hypodensity area of the liver (A).The signal of that area is isointense on axial T1-weighted image in-phase (B) and low on axial T1-weighted image opposed-phase (C), which are suggestive of focal fatty liver.Fig.16 Hepatocellular carcinoma with fatty degeneration.Axial T1-weighted image in-phase demonstrates a mass in the right lobe of liver with homogeneously low signal intensity to that of surrounding liver parenchyma (A).Axial T1-weighted image opposed-phase shows signal loss in the central area of the mass which are suggestive of lipid component (B).Fig.17 Hepatocellular adenoma with lipid degeneration.Axial T1-weighted image in-phase demonstrates a mass in the left lobe of liver with heterogeneously low signal intensity to that of surrounding liver parenchyma (A).Axial T1-weighted image opposed-phase shows signal loss in some area of the mass which indicate lipid component (B).Fig.18 Hepatic angiomyolipoma with lipid component.Axial T1-weighted image in-phase demonstrates a mass in the right lobe of liver with heterogeneously low signal intensity to that of surrounding liver parenchyma (A).Axial T1-weighted image opposed-phase shows signal loss in some area of the mass which indicate lipid component (B).Fig.19 Isointense nodule on fat-suppressed T2-weighted image.FNH (A),hepatocellular adenoma (B), coagulative necrosis (C), coagulative necrosis accompanied with liquefactive necrosis (D).

(1) T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)是多數(shù)腫瘤的表現(xiàn)，不具特征性。(2) T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)提示鈣化或氣體。(3) T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)多提示出血或有順磁性物質(zhì)成分，出血常見(jiàn)于肝細(xì)胞肝癌(圖12)、肝細(xì)胞腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(圖13)；順磁性物質(zhì)見(jiàn)于惡性黑色素瘤。彌漫的T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)小結(jié)節(jié)提示再生結(jié)節(jié)(圖14)。(4)T1WI和T2WI高信號(hào)、T2WI脂肪抑制低信號(hào)提示有脂肪成分，成片的脂肪成分多見(jiàn)于血管平滑肌脂肪瘤[3]。(5)化學(xué)位移成像反相位信號(hào)降低見(jiàn)于彌漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝(圖15)、肝細(xì)胞肝癌(圖16)、肝細(xì)胞腺瘤(圖17)、血管平滑肌脂肪瘤[3](圖18)。彌漫性脂肪肝在反相位上呈信號(hào)減低，如有部分肝組織未脂肪變性則在反相位上呈高信號(hào)類腫物影；相反局灶性脂肪肝脂肪變性部分肝組織在反相位上呈信號(hào)減低類腫物影；出現(xiàn)這些情況時(shí)在超聲或CT上往往誤以為腫瘤類病變。肝細(xì)胞腺瘤和肝細(xì)胞肝癌尤其是高分化肝細(xì)胞肝癌容易發(fā)生脂肪變性，以往認(rèn)為肝細(xì)胞腺瘤脂肪表現(xiàn)的情況較肝細(xì)胞肝癌更多見(jiàn)，但由于肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)病率極低[18]，實(shí)際上肝細(xì)胞肝癌的脂肪變性的情況更多一些。血管平滑肌脂肪瘤的大片脂肪成分多數(shù)在普通脂肪抑制序列即可反映出來(lái)，而化學(xué)位移成像可以將少量、小灶、散在分布的脂肪成分檢出。(6) T2WI等信號(hào)多見(jiàn)于局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)、凝固性壞死、肝細(xì)胞腺瘤(HCA)等[19](圖19)。FNH與HCA病理上均是由排列異常、紊亂的肝細(xì)胞構(gòu)成，其信號(hào)接近正常肝實(shí)質(zhì)，F(xiàn)NH多數(shù)在T2WI上呈等信號(hào)，而部分HCA在T2WI上呈中高或略高信號(hào)。凝固性壞死是因?yàn)榻M織蛋白質(zhì)凝固，而變?yōu)榛野咨螯S白色比較干燥結(jié)實(shí)的凝固體，單純凝固性壞死在T2WI上呈等信號(hào)，如果伴有不同程度的液化壞死可以表現(xiàn)為局灶中高信號(hào)(圖19D)。(7) DWI擴(kuò)散受限和ADC值減低提示惡性病變的可能。如前所述其對(duì)于良惡性判斷價(jià)值往往是輔助形態(tài)學(xué)和強(qiáng)化形式進(jìn)行診斷，一般ADC值在1.4×10－3mm2/s左右作為診斷惡性界值標(biāo)準(zhǔn)[7]，低于1.4×10－3mm2/s為惡性，但因?yàn)閷?shí)性良惡性病變的ADC值重疊較多，其準(zhǔn)確性有限(圖20)。肝臟淋巴瘤像其他部位的淋巴瘤一樣，往往擴(kuò)散受限更為明顯，ADC值更低，甚至在1.0×10－3mm2/s以下，這對(duì)診斷淋巴瘤有提示意義。(8)強(qiáng)化形式：①無(wú)強(qiáng)化，囊腫、凝固性壞死、包蟲(chóng)病、膿腫(圖21)；動(dòng)脈期高血供，血管瘤、FNH、肝細(xì)胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、肝細(xì)胞肝癌、少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(圖22)。動(dòng)脈期低血供，再生結(jié)節(jié)和不典型增生結(jié)節(jié)、寄生蟲(chóng)感染、肉芽腫型病變、炎性成肌纖維細(xì)胞瘤、膽管細(xì)胞癌、多數(shù)的轉(zhuǎn)移瘤、肉瘤、淋巴瘤等(圖23)。②延遲期強(qiáng)化(圖24)，血管瘤、肉芽腫型病變、炎性成肌纖維細(xì)胞瘤、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肉瘤、淋巴瘤等。③延遲期包膜環(huán)形強(qiáng)化(圖25)，肝細(xì)胞肝癌、肝細(xì)胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤。④中央星芒狀瘢痕延遲掃描強(qiáng)化為FNH(圖26A)，不強(qiáng)化見(jiàn)于纖維層樣肝細(xì)胞癌(圖26B)。⑤邊緣厚壁環(huán)形強(qiáng)化(圖27)，單發(fā)者見(jiàn)于膿腫、肉芽腫型病變、寄生蟲(chóng)感染，多發(fā)者見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤[4-5]。

圖20 擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)為高信號(hào)病變。血管瘤(A)，F(xiàn)NH (B)，血管平滑肌脂肪瘤(C)，寄生蟲(chóng)感染(D)，DN (E)，肝細(xì)胞肝癌(F)，膽管細(xì)胞癌(G)，轉(zhuǎn)移瘤(H) 圖21 無(wú)強(qiáng)化病變。囊腫(A)，凝固壞死(B)，包蟲(chóng)病(C)，膿腫(D)Fig.20 Lesions with diffusion restricted on DWI.Hemangioma (A), FNH (B), angiomyolipoma (C), parasitic infection (D),DN (E), hepatocellular carcinoma (F), cholangiocarcinoma (G), metastasis (H).Fig.21 Lesions without enhancement.Cyst (A),coagulative necrosis (B), echinococcosis (C), hepatic abscess (D).

綜合應(yīng)用臨床信息、病變影像學(xué)特點(diǎn)、MRI特有征象對(duì)絕大多數(shù)肝臟腫瘤及腫瘤樣病變可以做出準(zhǔn)確診斷，但是部分病變之間影像表現(xiàn)重疊較大，如肝細(xì)胞肝癌、肝細(xì)胞腺瘤、少脂型血管平滑肌脂肪瘤均可以表現(xiàn)為動(dòng)脈期高血供、門(mén)脈期及平衡期流出、延遲期包膜強(qiáng)化，鑒別較為困難；又如肉芽腫型病變、炎性成肌纖維細(xì)胞瘤、肉瘤、淋巴瘤屬罕見(jiàn)病例，發(fā)病率低，經(jīng)驗(yàn)有限，不易診斷；再如混合性肝癌(肝細(xì)胞肝癌與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌)同時(shí)兼有兩種組織成分，表現(xiàn)更不典型，為診斷帶來(lái)更多挑戰(zhàn)。但是熟練掌握肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的診斷思路，了解常見(jiàn)MRI征象是做出診斷與鑒別診斷的基礎(chǔ)。

圖22 動(dòng)脈期高血供腫物。血管瘤(A)，F(xiàn)NH (B)，肝細(xì)胞腺瘤(C)，血管平滑肌脂肪瘤(D)，肝細(xì)胞肝癌(E)，轉(zhuǎn)移瘤(F)圖23 動(dòng)脈期低血供病變。RN (A，B)，肉芽腫(C)，寄生蟲(chóng)感染(D)，膽管細(xì)胞癌(E)，轉(zhuǎn)移瘤(F)，肉瘤(G)，淋巴瘤(H)圖24 延遲期強(qiáng)化腫物。血管瘤(A)，肉芽腫病變(B)，炎性成肌纖維母細(xì)胞瘤(C)，膽管細(xì)胞癌(D)，肉瘤(E)，淋巴瘤(F)圖25 延遲期包膜強(qiáng)化。肝細(xì)胞肝癌(A)，肝細(xì)胞腺瘤(B)，血管平滑肌脂肪瘤(C) 圖26 FNH伴延遲期中央瘢痕強(qiáng)化(A)，纖維板層樣肝細(xì)胞伴延遲期中央瘢痕不強(qiáng)化(B) 圖27 邊緣環(huán)形強(qiáng)化。肝膿腫(A)，肉芽腫病變(B)，寄生蟲(chóng)感染(C)，轉(zhuǎn)移瘤(D)Fig.22 Hypervascular lesions on the arterial phase.Hemangioma (A), FNH (B), hepatocellular adenoma (C), angiomyolipoma(D), hepatocellular carcinoma (E), metastasis (F).Fig.23 Hypovascular lesions on the arterial phase.RN (A and B), granuloma(C), parasitic infection (D), cholangioma carcinoma (E), metastasis (F), sarcoma (G), lymphoma (H).Fig.24 Lesions with enhancement on the delayed phase.Hemangioma (A), granuloma (B), inflammatory myofibroblastic tumor (C), cholangioma carcinoma (D), sarcoma (E), lymphoma (F).Fig.25 Lesions with capsule enhancement on the delayed phase.Hepatocellular carcinoma (A), hepatocellular adenoma (B), angiomyolipoma (C).Fig.26 FNH with enhanced central scar on the delayed phase(A), fi brolamellar HCC with non-enhanced central scar on the delayed phase (B).Fig.27 Lesions with ring enhancement.Hepatic abscess (A), granuloma (B), parasitic infection (C), metastasis (D).

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