蔡 丹

1991年加拿大的Alba Dieenso教授首次提出“循證護(hù)理”這一概念，1998年Mulhall等將循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)定義為:循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過程。近幾年來，循證護(hù)理的國內(nèi)有關(guān)研究和報(bào)道出現(xiàn)了不少［1］，為探討循證護(hù)理在眼科手術(shù)中的應(yīng)用效果，總結(jié)眼科循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，本文對眼科手術(shù)患者采用了循證護(hù)理，旨在總結(jié)眼科循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月～2011年6月我院眼科實(shí)施的35種眼科手術(shù)400例，其中男225例，女175例。年齡15～73歲，平均(54±5.3)歲。35種手術(shù)類型主要有瞼內(nèi)翻矯正術(shù)、瞼結(jié)膜結(jié)石剔除術(shù)、前房穿刺術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、淚囊摘除術(shù)、眼袋成形術(shù)、雙重瞼手術(shù)、角膜、球結(jié)膜異物剔除術(shù)等一級手術(shù)230例，淚小管淚囊吻合術(shù)、角鞏膜穿通傷縫合術(shù)、上瞼下垂矯正術(shù)、結(jié)膜遮蓋術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)、青光眼濾過術(shù)、單純性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、復(fù)發(fā)胬肉切除術(shù)、角膜深層異物取出術(shù)、眼肌手術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)等二級手術(shù)106例，結(jié)膜囊成形術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)、人工晶體植入術(shù)、玻璃體切割術(shù)、復(fù)雜眼肌手術(shù)(麻痹性斜視等)、義眼臺眼眶植入術(shù)、青光眼房水引流物植入術(shù)、眼眶腫瘤摘除術(shù)、特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)(巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離等)等三級手術(shù)64例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理分組 隨機(jī)將400例眼科手術(shù)患者分成兩組:循證護(hù)理組201例，常規(guī)護(hù)理組199例。兩組患者年齡、病情相似，手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 提出循證問題 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，要求護(hù)理人員在遵守循證原則的情況下，找出循證問題并查詢解決問題的最佳方法，結(jié)合眼科手術(shù)特點(diǎn)和護(hù)理需求，本文主要提出了術(shù)前心理問題、術(shù)中嘔吐、眼心反射的護(hù)理以及術(shù)后視力觀察、低齡患兒監(jiān)護(hù)等循證問題，并找出了解決問題的最佳方法。

1.2.3 循證護(hù)理支持 按照循證護(hù)理程序，在找出需要循證問題的前提下，本文進(jìn)行了如下循證支持:(1)結(jié)合患者手術(shù)、體格檢查和病史，查閱大量的國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)和雜志，主要有《眼科顯微手術(shù)學(xué)》、《眼科護(hù)理學(xué)》、《中華護(hù)理學(xué)雜志》、《中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志》、《解放軍護(hù)理雜志》、《護(hù)士進(jìn)修雜志》等，均做了詳細(xì)的筆記。(2)利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對需要循證問題進(jìn)行檢索，共查閱相關(guān)文獻(xiàn)122篇、圖片82幅。

1.2.4 循證護(hù)理實(shí)踐 (1)術(shù)前心理護(hù)理。一般眼科術(shù)前患者存在著焦慮、緊張、擔(dān)心手術(shù)失敗導(dǎo)致失明或者視力下降等諸多不良心理情緒，而這種心理在眼科老年患者中更為明顯，而且據(jù)報(bào)道眼科手術(shù)的老年性疾病有逐年上升趨勢［2］。本文400例眼科手術(shù)患者的平均年齡為(54±5.3)歲，也表明眼科手術(shù)的老年患者占多數(shù)，故本文以老年患者的心理護(hù)理為代表加以循證。需要手術(shù)的老年患者因機(jī)體組織器官的衰老而導(dǎo)致整體調(diào)節(jié)機(jī)能減退，適應(yīng)能力下降，普遍存在著特殊的心理反應(yīng)，而且這種心理變化差異很大［3］，所以我們針對老年患者不同的心理差異實(shí)施不同的護(hù)理措施和方法，通過責(zé)任護(hù)士以及手術(shù)室護(hù)士的多次術(shù)前訪視，讓患者及家屬了解手術(shù)治療的基本情況、圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，從而保持較好的生理及心理狀態(tài)［4］，同時(shí)還要合理安排老年患者的家屬輪流來院探視，以消除他們的失落感與不安全感，使患者以較好的心理狀態(tài)［5］更好地配合手術(shù)。(2)術(shù)中護(hù)理。眼科手術(shù)大都在顯微鏡下操作，且以局部麻醉為主，因此術(shù)中多次告誡患者不要緊張，盡量放松，切記不可搖頭，不可用手摸臉，如有不適可用手輕拍床邊示意。實(shí)施全麻的高難度眼科手術(shù)應(yīng)在麻醉師的配合下以監(jiān)測呼吸、心率為主，手術(shù)過程中注意對嘔吐的護(hù)理，嘔吐原因多為患者不遵醫(yī)囑擅自進(jìn)食［6］，此時(shí)要果斷停止手術(shù)，并將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔嘔吐物，防止誤吸。同時(shí)要密切觀察眼心反射，眼心反射是眼球后組織受機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)過度興奮而導(dǎo)致的心律失常，眼眶腫瘤摘除術(shù)、斜視矯正等手術(shù)過程中，壓迫患者眼球牽拉眼肌時(shí)，患者心率可能會出現(xiàn)明顯下降，嚴(yán)重者將引起心跳驟停。本文有5例出現(xiàn)了眼心反射情況，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后提示醫(yī)師立即停止?fàn)坷奂?，患者很快恢?fù)了正常。通過護(hù)士對患者細(xì)致入微的觀察，在最短的時(shí)間內(nèi)得出患者是否處于危急狀態(tài)［7］，為手術(shù)成功贏得寶貴的時(shí)機(jī)。(3)術(shù)后護(hù)理。重點(diǎn)是對患者的生命體征、疼痛、排便次數(shù)的觀察，特別是對于眼科高難度或腫瘤手術(shù)，術(shù)后密切關(guān)注生命體征的變化，此外視力的觀察也非常重要，比如術(shù)后有視力，而后又消失，多為術(shù)區(qū)出血或水腫壓迫所致［8］，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)師處理;對于采用俯臥位者，如視網(wǎng)膜脫離術(shù)后一定要求患者絕對臥床1周，指導(dǎo)患者正確臥位，并解釋其特殊意義;術(shù)后患者咳嗽、打噴嚏時(shí)要指導(dǎo)他們張口呼吸，用舌頭頂住上腭，以緩解沖動，避免術(shù)后出血［9］;對于低齡患兒，護(hù)士和家長共同參與密切監(jiān)護(hù)，白天用給患兒講故事、放音樂等方法分散其注意力，晚上還要輪流監(jiān)護(hù)避免患兒撕扯眼部繃帶、揉眼等行為的出現(xiàn);術(shù)后飲食護(hù)理指導(dǎo)，要以多食含粗纖維的蔬菜和水果為主，避免發(fā)生便秘，導(dǎo)致眼壓升高，這一點(diǎn)對眼科術(shù)后患者也很重要。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級資料采用兩獨(dú)立樣本的Wicoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)患者血壓、心率的比較(表1)

表1 兩組手術(shù)患者血壓、心率的比較

2.2 兩組手術(shù)患者并發(fā)癥率、滿意度比較(表2)

表2 兩組手術(shù)患者并發(fā)癥率及滿意度的比較

2.3 兩組手術(shù)患者睡眠障礙發(fā)生程度比較(表3)

表3 兩組手術(shù)患者睡眠障礙發(fā)生程度比較(例)

2.4 兩組手術(shù)患者住院天數(shù)比較(表4)

表4 兩組手術(shù)患者住院天數(shù)比較(d，±s)

表4 兩組手術(shù)患者住院天數(shù)比較(d，±s)

組別 例數(shù) 住院天數(shù)循證護(hù)理組常規(guī)護(hù)理組t值P 201 13.2±4.5 199 19.2±5.1 12.4794值0.0000

3 討論

循證護(hù)理的核心思想是謹(jǐn)慎、明確、理智地應(yīng)用目前最佳的研究證據(jù)，為每個不同健康狀況的人提出護(hù)理的決策，制訂最佳循證的護(hù)理方案為患者服務(wù)［10］。本文根據(jù)201例眼科手術(shù)患者的實(shí)際情況，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個方面歸納出了幾個較為重要的護(hù)理問題，即術(shù)前心理問題、術(shù)中嘔吐、眼心反射的護(hù)理以及術(shù)后視力觀察、低齡患兒監(jiān)護(hù)等循證問題，并進(jìn)行了循證檢索，最后對所獲取的資料進(jìn)行分析、評價(jià)，制訂出了最佳循證護(hù)理方案，并進(jìn)行了護(hù)理實(shí)施。從本文結(jié)果可以看出，循證改善了眼科手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量，有效穩(wěn)定患者的血壓、心率，利于減少并發(fā)癥和住院天數(shù)，增加患者的滿意率。

循證護(hù)理的過程，其實(shí)就是護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)和提高的自我教育過程［11］，通過開展循證護(hù)理，開拓了我們護(hù)理新思路，豐富了護(hù)理人員的理論知識，提高了護(hù)理人員的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，值得推廣。

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