廖聲靜

膽石癥是我國常見病、多發(fā)病，隨著人口的老齡化，高齡膽石癥患者急癥手術(shù)者較以往增多，膽石癥患者病程長、病變復(fù)雜，尤其是合并糖尿病患者因機體代謝功能長期紊亂、免疫功能低下等原因，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風險極高，同時手術(shù)、麻醉也間接加重病情，增加了手術(shù)治療的復(fù)雜性及危險性。為進一步探討有效提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥發(fā)病風險的護理措施，本研究對該病部分患者在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上，予以一系列的強化護理干預(yù)，并取得較好臨床效果?，F(xiàn)現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例膽石癥合并糖尿病患者均為2009年3月～2010年12月期間在我院肝膽外科行手術(shù)治療、住院的病例，年齡63～87歲，平均年齡74歲。以上患者糖尿病確診依據(jù)1999年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標準，膽管及(或)膽囊結(jié)石均經(jīng)B超或CT確診。根據(jù)患者自愿原則，隨機分為常規(guī)護理組(對照組)和綜合干預(yù)護理組(干預(yù)組):對照組患者44例，男24例，女20例。干預(yù)組45例，男23例，女22例。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)病情等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組予以外科手術(shù)治療常規(guī)護理;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，予以心理護理、認知干預(yù)、飲食指導(dǎo)、血糖控制、預(yù)防感染等一系列護理措施相結(jié)合的強化護理干預(yù)，具體實施措施由責任護士結(jié)合患者具體情況，每天予以10～20 min有計劃的指導(dǎo)性護理，并評價其指導(dǎo)效果，直至患者掌握知識，改變不良的行為。

1.2.1 術(shù)前護理 (1)術(shù)前評估。因老人多存在病情隱匿、缺乏典型糖尿病癥狀、其他并發(fā)癥多等現(xiàn)象，因此，術(shù)前對該病患者體質(zhì)、手術(shù)耐受予以系統(tǒng)地術(shù)前評估具有重要臨床意義，如術(shù)前行電解質(zhì)、血脂、血糖檢測，臟器功能檢查等，并針對性糾正患者酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及改善臟器功能。(2)心理護理。詳細講解手術(shù)治療的必要性、過程及其預(yù)期療效，以幫助患者及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，另外，膽石癥病程長、復(fù)發(fā)性強，而糖尿病為慢性、遷延難愈性疾病，對患者身心健康影響較大，且對手術(shù)治療及預(yù)后存在疑慮，因此，護理人員應(yīng)做好心理護理，以避免患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒。(3)飲食護理。合理控制熱能及科學(xué)搭配食物是糖尿病營養(yǎng)治療首要原則。熱能供給根據(jù)病情、身高、體重、血糖及有無并發(fā)癥等因素進行計算。通常碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)供給總熱能的55% ～65%、20% ～30%和15% ～20%?？偀崮茏詈萌縼碜詮?fù)合碳水化合物，盡量不用單糖或雙糖來補充;限制動物脂肪和飽和脂肪酸攝入，盡量食用魚禽蛋類優(yōu)質(zhì)蛋白。(4)血糖控制。血糖得到良好控制是高齡糖尿病患者圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵［1］:護理人員應(yīng)密切觀察患者每日空腹血糖、三餐前2 h血糖、睡前血糖等指標，并予以合理的控制措施，必要時使用微泵來調(diào)節(jié)胰島素，使血糖控制在7～9 mmol/L。采取綜合治療措施，避免血糖劇烈波動。

1.2.2 術(shù)后護理 (1)生命體征監(jiān)測。高齡患者心肺功能差、自身敏感性遲鈍、機體及組織適應(yīng)性低下，要特別注意實施生命體征的監(jiān)測。在補液時應(yīng)監(jiān)測患者中心靜脈壓，注意電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)的糾正，并詳細記錄患者液體出入量。密切觀察患者表情，以防因高齡患者反應(yīng)遲緩，出現(xiàn)不良病變。(2)血糖檢測。手術(shù)和麻醉后，患者因機體腎上腺、糖皮質(zhì)類固醇增多，常導(dǎo)致其血糖升高，尤其應(yīng)注意1型糖尿病患者術(shù)后血糖控制。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用葡萄糖與胰島素，加強特殊藥物輸液管理，切忌在滴注胰島素時過快、過多，造成患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。(3)營養(yǎng)支持?；颊呓称陂g應(yīng)充分補充氨基酸、白蛋白、維生素等，并注意水、電解質(zhì)平衡;術(shù)后早期及時提供外源性熱量，待胃腸功能恢復(fù)后，結(jié)合患者具體情況，制定合理的飲食計劃并實施、反饋、調(diào)整，直至控制血糖在安全范圍。同時注意補充營養(yǎng)，提倡食物搭配多樣、營養(yǎng)均衡原則。(4)術(shù)后并發(fā)癥護理。①切口愈合不良及切口感染的護理，護理人員應(yīng)嚴格按照無菌操作要求，予以及時換藥、敷料更替等護理措施，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，避免切口感染;同時應(yīng)加強引流管的護理，及時更換引流袋，以保持引流通暢，避免膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染［2］。②肺部感染的護理，高齡患者常因肺功能減退、體質(zhì)差、麻醉對呼吸和咳嗽反射的抑制等原因，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥［3］。因此，護理人員對術(shù)后患者應(yīng)適當予以吸氧、翻身拍背、協(xié)助術(shù)后早期床上活動等護理措施，并鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰。視病情好轉(zhuǎn)情況，指導(dǎo)患者下床適當戶外活動，以改善患者肺換氣狀態(tài)，防止肺部感染。③胃排空障礙的護理，術(shù)后患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲差等不良胃腸道癥狀，不但對患者的營養(yǎng)狀況有較大影響，還切實影響到血糖的控制效果。因此，護理人員應(yīng)加強患者術(shù)后早期床上活動的指導(dǎo)，以有效促進患者胃腸蠕動及其功能的恢復(fù)。

1.2.3 出院指導(dǎo) 加強患者出院后各項注意事項的告知，如對帶T管的患者應(yīng)加強其對“T”管的自護方法、夾管時間、不良反應(yīng)等的掌握，指導(dǎo)患者及其家屬血糖儀使用、胰島素注射的正確方法，囑咐其建立良好的生活、作息、飲食規(guī)律，并注意定期門診復(fù)查。

1.3 評價指標 對兩組患者護理效果的評價指標包括:兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、血糖值及患者對護理效果的評價。護理效果的評價是由患者在出院時填寫本院設(shè)計的《臨床護理評價量表》來評定，其采用李克特5分評分法分別從醫(yī)德醫(yī)風、護理管理、護理操作、基礎(chǔ)護理、工作效率等5個維度進行評分，每個問題1～5分，分別對應(yīng)非常不滿意、不滿意、無所謂、滿意、非常滿意，總分75分，總分≥65分者為優(yōu)，55～64分者為良，45～54分者為中，≤44分者為差。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率比較(表1)

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意率比比較 例(%)

2.2 兩組患者對護理效果的評價(表2)

表2 兩組患者對護理效果評價 例(%)

2.3 兩組患者血糖值比較 我們發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組術(shù)前、術(shù)后空腹血糖和餐后2 h均低于對照組(P＜0.05)，提示綜合護理組控制空腹血糖和餐后2 h血糖效果優(yōu)于常規(guī)護理組。見表3。

表3 兩組患者血糖值比較

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇以及糖尿病發(fā)病人群的增多，膽石病合并糖尿病高齡患者也相應(yīng)增多。相關(guān)臨床資料表明，約有10%以上的外科手術(shù)老年患者患者有糖尿病，而且糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著高于非糖尿病患者組［4，5］。這是因為麻醉與手術(shù)本身作為一種外來性應(yīng)激因素，可加劇患者體內(nèi)糖代謝的進一步惡化，從而加重患者糖尿病病情。因此，對圍手術(shù)期老年患者予以合理、足量的胰島素，以控制血糖、防止術(shù)后高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生至關(guān)重要，結(jié)合本研究及長期臨床研究，筆者認為胰島素治療時應(yīng)注意以下幾點［6］:(1)術(shù)前針對性治療糖尿病，以有效控制血糖，并查清患者血糖、尿糖關(guān)聯(lián)性，如患者因腎臟病變等原因?qū)е履蛱遣荒芊磻?yīng)及時血糖情況，應(yīng)采用快速血糖儀監(jiān)測血糖變化。(2)術(shù)中根據(jù)患者膽汁細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇有效抗生素以防感染。(3)術(shù)后適當補充能量及營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)失衡。

膽石病伴糖尿病患者因膽石癥、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素，以及機體代謝紊亂、體質(zhì)差等原因，其術(shù)中復(fù)雜性、危險性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于一般患者［7］。另外，患者普遍缺乏相應(yīng)的糖尿病知識。正確的圍手術(shù)護理能有效地減少患者的并發(fā)癥和死亡率。因此，對該病患者予以圍手術(shù)期綜合護理干預(yù)尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)綜合護理干預(yù)能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥和低血糖的發(fā)生率，這與以往的研究結(jié)果類似［8］。干預(yù)組基于個體強化指導(dǎo)的原則，對涉及患者健康的重點、難點問題進行科學(xué)、合理的指導(dǎo)及評估，從而使該病患者對所患病癥病理、危害及手術(shù)目的、預(yù)期療效等有了深刻了解和掌握，并且該護理模式加強了對患者飲食、運動、藥物三方面的指導(dǎo)，使其能夠自覺采用有益于健康的行為。

總之，本研究表明給予膽石癥合并糖尿病高齡患者強化護理干預(yù)，可有效改善患者術(shù)前術(shù)后空腹和餐后血糖，有利于降低低血糖和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對患者滿意度的提高、護患關(guān)系的改善具有重要意義。

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［2］ 趙 群，陳金寶主編.外科護理學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010:76－78.

［3］ 蔣 斌.外科急癥合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(8):196－197.

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［5］ 孔金水，李劍輝，黃秀芹.急診手術(shù)治療普外科疾病合并糖尿病55 例臨床分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22(4):401－402.

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［7］ 曹偉新，李樂之主編.外科護理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:308.

［8］ 楊 春，申紅麗，鄭思琳.護理干預(yù)對膽石病合并糖尿病患者圍手術(shù)期的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(20):68 －70.