婁 凌,歐陽愛林,柯金秀
(彭澤縣婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西 彭澤 332700)
異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,臨床治療以手術(shù)切除患側(cè)輸卵管為主,以達到最佳的臨床治療效果,但手術(shù)治療的弊端為創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥多,費用較高,且降低育齡婦女的生育概率,給此類婦女造成嚴重的心理及精神負擔(dān)。2009年2月至2011年5月,筆者采用米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠患者50例,并與用甲氨蝶呤治療的38例作對照,報告如下。
1)生命體征穩(wěn)定,無明顯腹腔內(nèi)出血表現(xiàn);2)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查異位妊娠包塊直徑≤4 cm;3)血 β-HCG>2000 U·L-1;4)肝、腎功能正常,白細胞、血小板計數(shù)在正常范圍內(nèi)。
選擇在彭澤縣婦幼保健院住院的異位妊娠患者88例,均符合以上入選條件。將88例患者按不同的治療方法分為2組:觀察組50例,年齡18~36(25.0±4.9)歲,孕 4.0~9.1(6.7±2.0)周,孕 1~6(2.9±1.9)次,產(chǎn) 0~2(0.9±0.6)次;對照組 38 例,年齡 19~39(27.0±4.4)歲,孕 4.5~8.3(6.0±2.4)周,孕 1~7(3.0±2.1)次,產(chǎn) 0~2(1.0±0.4)次。2 組患者的年齡、孕周及孕次、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。
觀察組采用米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療。米非司酮(北京紫竹藥業(yè),批號:43090811)50 mg·12 h-1口服,共 3 d;甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,批號:11080711)0.4 mg·kg-1·d-1,于第 1、3、5、7天共4次肌內(nèi)注射,并于口服米非司酮第2天加服中藥,其方藥組成為:丹參15 g,赤芍15 g,桃仁 9 g,蒲黃 10 g,敗醬草 20 g,三棱 9 g,莪術(shù) 9 g,無靈脂10 g,天花粉20 g,蜈蚣(去頭足)2條,如陰道流血時間長伴低熱加金銀花15 g,連翹15 g,仙鶴草 20 g。1 劑·d-1,連服 7~10 d。對照組采用甲氨蝶呤0.4 mg·kg-1·d-1,于第 1、3、5、7 天共 4 次肌內(nèi)注射,若β-HCG水平在治療后第7天高于第4天則重復(fù)給藥1次,用量及用法同前。
患者治療有效,療程結(jié)束復(fù)查肝、腎功能及血、尿常規(guī)正常后出院。通過信件和電話方式聯(lián)系。以后每7~10 d回本院監(jiān)測血β-HCG至正常,彩色多普勒超聲檢查包塊消失為止。如需生育者,出院后3~6個月來本院行輸卵管造影檢查。
觀察2組患者治療前、治療4周后血清β-HCG水平的變化及治療后陰道流血停止時間、腹痛消失時間、盆腔包塊消失時間的情況。
有效:用藥半個月內(nèi)癥狀消失,包塊縮小≥50%~60%,血β-HCG下降>50%;無效:用藥半個月出現(xiàn)手術(shù)指征而行手術(shù)治療患者[1]。
觀察組有效41例,有效率為82.0%;治療后9例腹痛加重,β-HCG持續(xù)上升,改行腹腔鏡或剖腹手術(shù)。41例患者中,陰道流血停止時間為7~24 d,腹痛消失時間為3~18 d,盆腔包塊消失時間為8~39 d,血清β-HCG恢復(fù)正常時間為7~28 d。對照組有效23例,有效率為60.5%;治療后15例腹痛加重,β-HCG持續(xù)上升,改行腹腔鏡或剖腹手術(shù)。23例患者中,陰道流血停止時間為10~30 d,腹痛消失時間為4~22 d,盆腔包塊消失時間為 12~45 d,血清 β-HCG恢復(fù)正常時間為11~36 d。2組有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
觀察組治療4周后血清β-HCG水平明顯低于對照組(P<0.05)。 見表 1。
表1 2組治療前后血清β-HCG水平的比較,U·L-1
表1 2組治療前后血清β-HCG水平的比較,U·L-1
*P<0.05與對照組比較。
組別 n 治療前 治療4周后觀察組 41 2090.6±807.2 786.5±427.5*對照組 23 2142.4±767.3 1028.6±247.7
觀察組治療后陰道流血停止時間、腹痛消失時間、盆腔包塊消失時間均低于對照組(均P<0.05)。見表2。
表2 2組治療后陰道流血停止時間、腹痛消失時間、盆腔包塊消失時間的比較 ,t/d
表2 2組治療后陰道流血停止時間、腹痛消失時間、盆腔包塊消失時間的比較 ,t/d
*P<0.05與對照組比較。
組別 腹痛消失時間 盆腔包塊消失時間n 陰道流血停止時間觀察組 8.2±2.1* 20.3±5.2*對照組 12.6±4.2 28.5±7.141 11.2±3.5*23 17.3±4.6
隨訪3~6個月,觀察組34例、對照組19例在停藥4~6周后月經(jīng)來潮;觀察組29例、對照組15例于出院3~6個月來本院行輸卵管造影檢查,均通暢;觀察組24例要求生育者有12例宮內(nèi)受孕,對照組12例要求生育者有5例宮內(nèi)受孕。
不良反應(yīng):2組患者均表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng),觀察組 10例(24.4%),對照組 12例(52.2%),2組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
異位妊娠近年發(fā)病率有上升趨勢,且未生育者的發(fā)病率也有所增加,故保留患者的生育功能顯得尤為重要,手術(shù)治療有創(chuàng)傷性,且降低生育功能,保守治療降低了并發(fā)癥,最大限度保留了輸卵管的結(jié)構(gòu)和功能,達到保留生育功能的目的。隨著血清β-HCG監(jiān)測敏感性的提高和陰式B超的普遍應(yīng)用,異位妊娠的早期診斷有了較大提高,為保守治療爭取了時間。目前,國內(nèi)已有甲氨蝶呤并米非司酮配伍中藥保守治療異位妊娠成功的文獻[1]報道。
甲氨蝶呤的藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶,干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸,使DNA合成受阻[2]。甲氨蝶呤治療異位妊娠的作用主要表現(xiàn)在抑制滋養(yǎng)細胞的增殖,進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成,導(dǎo)致胚胎死亡。米非司酮是孕激素拮抗劑,可以競爭性抑制蛻膜組織中的孕酮受體,導(dǎo)致網(wǎng)狀纖維溶解,使胚囊易于剝脫。二者協(xié)同作用,可加速絨毛、胚囊壞死,達到較好的治療效果。中藥主要作用在于活血化瘀,涼血止痛,促進妊娠包塊吸收?,F(xiàn)代藥理研究[3]表明,丹參、桃仁等活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)、增加血管通透性、促進妊娠包塊吸收的作用;三棱、莪術(shù)能提高血漿纖溶酶活性和單核巨噬細胞吞噬功能,促進蛋白質(zhì)回收,軟化胚胎組織,吸收包塊周圍瘀血,有利于甲氨蝶呤發(fā)揮作用;蜈蚣有明顯地抗垂體及抗絨毛膜促性腺激素的作用;天花粉能使胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞變性壞死,有協(xié)同甲氨蝶呤、米非司酮殺胚作用,縮短療程,提高療效[4-6]。
任貴香等[1]報道,甲氨蝶呤配合中藥治療異位妊娠成功率達91.1%,不良反應(yīng)小,療程比單用甲氨蝶呤短。本研究結(jié)果顯示,觀察組有效率為82.0%,高于對照組的 60.5%(P<0.05),雖能與文獻[1]報道的治愈率有一定的差異,但此結(jié)果進一步提示中西醫(yī)結(jié)合治療能使血β-HCG下降幅度更明顯,包塊縮小或消失更快,同時也證實中藥具有化瘀散結(jié)、促進包塊吸收的作用。
綜上所述,甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合中藥治療異位妊娠較單純用西藥效果顯著,既克服了單純中藥殺胚效果緩慢的缺陷,又彌補了單純西藥治療不能使孕囊包塊吸收的不足,聯(lián)合用藥保守治療具有異曲同工之效,且避免了手術(shù)麻醉風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外,中西醫(yī)聯(lián)合保守治療方案具有可行性,減少了患者痛苦,改善了患者生存質(zhì)量,為異位妊娠藥物治療開辟了一條新途徑。
[1]任貴香,劉學(xué)遜.甲氨喋呤配合中藥治療異位妊娠85例分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(10):1133,1153.
[2]歐俊,吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(1):59-60.
[3]洪莉,劉元姣.中西藥聯(lián)合治療未破裂異位妊娠的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(11):1018-1019.
[4]廖珍,陳光松,歐桂珍.三聯(lián)療法終止異位妊娠的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(4):358-360.
[5]芮廣海,李輝.中藥加米非司酮和甲氨喋呤治療輸卵管妊娠 31 例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(7):666-667.
[6]張培芹.米非司酮與甲氨喋呤分別聯(lián)合中藥保守治療45 例異位妊娠的臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(19):2430-2431.