陳蘭蘭 張嫻嫻 葉青 李曉波 朱艷 徐林根

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201508）

多數(shù)腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI），患者的臨床癥狀較輕，預(yù)后良好[1]。約四分之一的LI患者會出現(xiàn)病情進(jìn)展，這部分患者預(yù)后較差[2]。只有在早期對進(jìn)展性腦梗死患者的病情進(jìn)展作出預(yù)測，才能及時采取有效治療措施，改善患者預(yù)后。本研究旨在通過比較進(jìn)展性LI與非進(jìn)展性LI的特點，尋找與LI病情進(jìn)展相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年8月—2012年6月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院住院的急性LI患者中，258例24 h內(nèi)頭顱MRI彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列中急性梗死病灶的直徑≤15 mm，其中男性166例，女性92例；平均年齡（66.2±11.1）歲。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對患者的運動功能進(jìn)行評價。將入院14 dNIHSS評分加重≥1分患者作為進(jìn)展組 （n＝38），余為非進(jìn)展組 （n＝220）。進(jìn)展組中57.9%（22／38）的患者于發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)展，26.3%（10／38）于發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)展，15.8%（6／38）于發(fā)病1～2周內(nèi)進(jìn)展；進(jìn)展組的NIHSS評分為（4.6±3.5）分（1～19分）。急性LI的診斷以全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大動脈粥樣硬化型腦梗死；（2）心源性腦梗死，包括人工心臟瓣膜，心房顫動伴或不伴二尖瓣狹窄，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，4周內(nèi)患有心肌梗死，左心房、左心耳、左心室血栓，擴(kuò)張性心肌病，心室壁運動不能，左心房黏液瘤，感染性心內(nèi)膜炎等；（3）明確原因的腦梗死、高凝狀態(tài)、血液系統(tǒng)疾病、非動脈硬化性血管病、吸食毒品等；（4）嚴(yán)重心肺等重要臟器疾??；（5）臨床資料不全。

1.2 方法 收集以下資料：患者性別、年齡、病史，包括高血壓[既往有高血壓史，或入院后至少持續(xù)2周收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mm-Hg]、糖尿病[既往糖尿病史，或入院后至少2次空腹血糖≥7.0mmol／L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L]、冠心病以及卒中史；吸煙史（平均每天吸煙量≥20支，連續(xù)10年以上或總量相當(dāng)）；酗酒史（每周至少飲酒1次或折合攝入的乙醇含量≥150 g，或平均每天攝入的乙醇含量≥40 g）。入院后首次血清學(xué)檢查包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、血同型半胱氨酸。腦梗死病灶直徑根據(jù)MRI的DWI序列中最大橫截面的最長直徑計算。所有患者入院后6 h內(nèi)進(jìn)行NIHSS評分，發(fā)病30 d后再次行NIHSS評分及改良Rankin量表（modify Rankin scale，mRS）評分。病情進(jìn)展性加重的患者，再次予以NIHSS評分。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血壓和血糖的治療并應(yīng)用他汀類藥物。

所有入組患者均行頸部血管彩超及顱內(nèi)多普勒血流圖檢查，并判斷血管斑塊及狹窄是否為腦梗死病灶的責(zé)任血管。判斷標(biāo)準(zhǔn)：前循環(huán)供血區(qū)病灶以同側(cè)的大血管狹窄為責(zé)任血管，后循環(huán)供血區(qū)病灶以椎基底動脈系統(tǒng)的大血管病變?yōu)樨?zé)任血管。采用GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀探測雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈的血管結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑。觀察頸內(nèi)動脈有無粥樣硬化斑塊以及血管管腔的狹窄程度和有無閉塞。采用VIASYS CompanionⅢ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）經(jīng)顳窗和枕窗探查顱內(nèi)動脈。TCD異常的標(biāo)準(zhǔn)：血管狹窄表現(xiàn)為血流速度明顯增快，大腦中動脈快于正常上限值20 cm／s以上，大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈、椎動脈高正常上限值15 cm／s以上或快于對側(cè)同名血管20～25 cm／s，局限性血流速度增快，血流頻譜紊亂，頻窗消失，渦流伴雜音。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行單因素分析；定性資料結(jié)果以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析。對于單因素分析有意義的因素，進(jìn)一步采用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各因素預(yù)測的臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

進(jìn)展組中，男性21例，女性17例；合并高血壓31例，合并糖尿病14例，吸煙8例，酗酒1例；非進(jìn)展組中，男性145例，女性75例；合并高血壓179例，合并糖尿病63例，吸煙62例，酗酒23例。兩組患者入院時NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但30 d后進(jìn)展組的NIHSS評分及mRS評分顯著高于非進(jìn)展組（P＜0.01）。見表1。

表1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組病情評估比較

單因素分析顯示，兩組患者梗死病灶直徑、血小板計數(shù)及收縮壓水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余因素在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；將這3個因素進(jìn)一步行Logistic回歸分析顯示，兩組患者梗死病灶直徑及收縮壓水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01），而血小板計數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。繪制ROC曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC），可見梗死病灶直徑＞10 mm及收縮壓＞165 mmHg的LI患者易出現(xiàn)病情進(jìn)展，見表3。

表2 LI進(jìn)展組與非進(jìn)展組一般情況比較[n（%）]

表3 LI病情進(jìn)展危險因素的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，LI進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者入院時NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明入院時兩組患者病情程度相似；但30 d后進(jìn)展組患者NIHSS評分及mRS評分顯著高于非進(jìn)展組患者，說明進(jìn)展組的預(yù)后顯著差于非進(jìn)展組。

目前對進(jìn)展性腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制的研究較多，已發(fā)現(xiàn)的危險因素有高血壓、糖尿病、腦水腫、動脈狹窄、發(fā)熱、入院時病情嚴(yán)重程度、病毒感染等[4]。根據(jù)國內(nèi)外既往報告的結(jié)果，本研究采用單因素分析對28個因素進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展組患者腦梗死病灶直徑、血小板計數(shù)及收縮壓水平與非進(jìn)展組患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組間年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、酗酒、中性粒細(xì)胞數(shù)、血脂、D-D聚體、責(zé)任血管斑塊、責(zé)任血管狹窄等因素的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。將篩選出的3個危險因素進(jìn)一步作多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示梗死病灶直徑及收縮壓水平與LI病情進(jìn)展密切相關(guān)，可作為LI是否進(jìn)展的預(yù)測因子。

關(guān)于LI進(jìn)展的早期 MRI改變，國外報告[5－6]認(rèn)為，放射冠區(qū)的LI易出現(xiàn)病情進(jìn)展，紋狀體的LI病灶也是病情進(jìn)展的一個重要預(yù)測因子；早期MRI，包括T2 WI或DWI圖像中相對大的梗死病灶是LI病情進(jìn)展的一個重要危險因素。本研究中，盡管入院時DWI顯示進(jìn)展組與非進(jìn)展組LI患者病灶直徑的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但入院時兩組患者NIHSS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，目前對此尚難以解釋，可能與較大病灶易導(dǎo)致缺乏良好側(cè)枝循環(huán)的穿支動脈末端發(fā)生再次閉塞有關(guān)[7]。

高血壓是腦梗死最主要的危險因素。有研究[8]報告，收縮壓對缺血性卒中有直接的影響，收縮壓下降，病情易發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死。血壓下降后致進(jìn)展性腦梗死的機(jī)制可能是在腦動脈硬化的基礎(chǔ)上，大血管病變導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，從而使梗死動脈的血栓更易向近心端發(fā)展，更多血管分支被阻塞，梗死范圍加大，病情加重。然而，這些研究基本都是基于大動脈粥樣硬化型腦梗死，LI與大動脈粥樣硬化型腦梗死的發(fā)病機(jī)制有顯著差異，故推測兩者在血壓導(dǎo)致梗死進(jìn)展的機(jī)制上亦有所差別。本研究顯示，LI進(jìn)展組患者的收縮壓水平顯著高于非進(jìn)展組患者，這可能是由于LI源于終末小動脈的脂質(zhì)玻璃樣變。因此，對血壓偏高的LI患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測LI患者的血壓，需密切觀察病情的進(jìn)展。

血管斑塊及狹窄的發(fā)生率與腦梗死發(fā)生進(jìn)展的密切關(guān)系已得到公認(rèn)，但目前對于LI和血管狹窄及斑塊的關(guān)系仍存爭議[9]。本研究中血管檢查的結(jié)果顯示，兩組患者血管斑塊及狹窄的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這進(jìn)一步提示LI病情進(jìn)展有其獨特的病理機(jī)制，斑塊的再脫落或者栓子的再生長可能不是引起LI病情進(jìn)展的病理機(jī)制。

綜上所述，腦梗死病灶直徑及收縮壓水平是LI病情進(jìn)展的預(yù)測因子。對梗死病灶直徑＞10 mm及收縮壓＞165 mmHg的LI患者，需密切關(guān)注其病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情進(jìn)展，以最大程度降低致殘率。

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