袁新梅 巨學(xué)明

本文主要講述了近年來我站采用陰道超聲的技術(shù)對(duì)不孕婦女的卵泡發(fā)育情況以及子宮內(nèi)膜類型與厚度觀察的探討，并研究卵泡發(fā)育成熟度、子宮內(nèi)膜變化與不孕癥關(guān)系，為臨床治療不孕癥等疾病提供有效影像學(xué)信息。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下

資料與方法

1.一般資料

我站收治了56例患者，選擇不孕但月經(jīng)周期正常的婦女作為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)陰道監(jiān)測(cè)，其中共有168個(gè)月經(jīng)周期，年齡范圍在24～39歲，平均年齡27歲。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取56例來我站健康體檢有婚育史的健康育齡婦女作為對(duì)照組。

2.儀器與方法

檢查前患者排空小便后平臥，取膀胱截石臀高位，采用MINDRY-7T超聲診斷儀，婦科模式，經(jīng)陰道探頭，頻率5～9MHz。陰道探頭外套避孕套，同一患者同一醫(yī)生檢查。把探頭放入陰道檢查，必須緊靠兩邊的彎隆部與宮頸部，進(jìn)行全方位掃描，并嚴(yán)密觀察子宮內(nèi)膜的變化以及卵泡的數(shù)量、大小、狀態(tài)等。同時(shí)，對(duì)于排卵時(shí)間重點(diǎn)監(jiān)測(cè):一般情況下在月經(jīng)來潮的第9～10天開始關(guān)注，以卵泡最大切面兩條垂直徑線的平均值定為卵泡直徑，若卵泡直徑為10mm時(shí)，平均每兩天進(jìn)行一次檢查;若卵泡直徑為15mm時(shí)，必須每天嚴(yán)密檢查;若卵泡的直徑超過了18mm，并且卵泡呈現(xiàn)出圓形或橢圓形，形態(tài)飽滿，觀察到卵巢表面凸起，卵泡壁較薄、清晰以及有立體感，部分成熟的卵泡呈現(xiàn)出點(diǎn)狀強(qiáng)回聲卵丘。詳細(xì)記錄好每個(gè)周期子宮內(nèi)膜的變化情況。子宮內(nèi)膜測(cè)量:取子宮矢狀面，子宮內(nèi)膜壁與壁間最大距離。

3.評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

(1)無卵泡發(fā)育:經(jīng)陰道監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢未出現(xiàn)直徑＞10mm的囊樣無回聲。(2)無優(yōu)勢(shì)卵泡形成:還未形成最大卵泡直徑＞18mm。(3)卵泡成熟:卵泡最大發(fā)育直徑≥18mm，形態(tài)飽滿，一般呈圓形或橢圓形，內(nèi)壁較薄且光滑，卵巢表面凸起(4)黃體形成:當(dāng)成熟卵泡消失或縮小時(shí)，內(nèi)壁成凹形，在縮小的卵泡腔內(nèi)有強(qiáng)回聲。子宮直腸陷凹出現(xiàn)少量積液，證明已經(jīng)開始有效的排卵。在排卵前子宮內(nèi)膜逐漸增厚，聲像圖表現(xiàn)出增殖期內(nèi)膜，三線征清晰可見，呈"E"字形，厚度＞7mm，子宮內(nèi)膜超聲類型分類:三線征:中央高回聲，外圍低回聲;均質(zhì)征:內(nèi)膜與周圍肌層相比為均質(zhì)高回聲。

結(jié) 果

1.卵泡發(fā)育情況:嚴(yán)密觀察我站的56例女性患者的168個(gè)月經(jīng)周期，把各個(gè)周期的排卵情況的超聲圖像分為六大類:(1)正常排卵型:有21例，一般情況下最大的卵泡會(huì)出現(xiàn)在月經(jīng)的第10-16天出現(xiàn)，它的直徑范圍在18～28mm，排卵時(shí)間12～18天間。(2)排卵延緩型:有3例，在月經(jīng)第25～36天會(huì)出現(xiàn)最大的卵泡，直徑范圍16～35mm間，排卵時(shí)間在第27～40天間。出現(xiàn)排卵延后具有連續(xù)性與偶然性情況，月經(jīng)周期一般在60～75天。(3)無卵泡發(fā)育型:有2例，出現(xiàn)卵巢增大變化，呈現(xiàn)低回聲，僅見直徑5～10mm的囊樣無回聲出現(xiàn)，而后自行消失，月經(jīng)后復(fù)查無優(yōu)勢(shì)卵泡。(4)無優(yōu)勢(shì)卵泡形成型:有26例，卵泡直徑在14～18mm之間消失，沒有1個(gè)周期直到下一次月經(jīng)來潮時(shí)卵泡最大直徑為18mm，且卵泡的形態(tài)不規(guī)則，張力較差。(5)黃素化卵泡不破裂型(LUFS):有3例，優(yōu)勢(shì)卵泡成熟后不斷的增大，包膜逐漸增厚，邊界較模糊，囊泡的張力偏低，囊內(nèi)逐漸變成不均勻的低回聲。若囊泡的直徑≥30mm，還是不能排卵，其囊內(nèi)伴有少許亮光，連續(xù)不斷的嚴(yán)密觀察卵泡變化情況，若未破裂，沒有排卵跡象，子宮直腸陷凹無積液。(6)多囊卵巢:有1例，雙側(cè)卵巢不斷的增大，其中一側(cè)的卵泡數(shù)量＞14個(gè)，形態(tài)大小基本相同，直徑為5～8mm，皮質(zhì)較厚，卵泡逐漸增大到15～18mm還是未見排卵的跡象。

2.子宮內(nèi)膜變化情況:正常排卵型中有17例隨卵泡日趨成熟，內(nèi)膜逐漸增厚，月經(jīng)后14～16天，子宮內(nèi)膜增厚達(dá)7～12mm，內(nèi)膜呈三線征;無優(yōu)勢(shì)卵泡及無卵泡發(fā)育組中有16例在月經(jīng)后14～19天，子宮內(nèi)膜厚度＜7mm;內(nèi)膜呈均勻型增厚;排卵延緩型3例，在月經(jīng)后25～36天，即出現(xiàn)最大卵泡時(shí)呈均勻型增厚，內(nèi)膜厚達(dá)9～15mm。

3.不孕組與對(duì)照組卵泡直徑及內(nèi)膜厚度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，按α=0.05水準(zhǔn)，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(詳見附表1、2)

附表1 排卵前正常組與不孕癥組卵泡直徑比較

附表2 排卵前正常組與不孕癥組內(nèi)膜厚度比較

附表3 內(nèi)膜類型

討 論

1.經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)，不僅可以避免肥胖和腸腔脹氣帶來的干擾，而且重復(fù)性強(qiáng)、安全有效、無創(chuàng)、操作便利。對(duì)卵泡發(fā)育成熟度測(cè)量具有很高精確性，能清晰觀察到卵泡生長速度、成熟清楚以及排卵的特征，使其成為監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況的重要手段。

2.從附表可得出，卵泡直徑與子宮內(nèi)膜厚度成正比，排卵前卵泡直徑大于20mm，妊娠率增加。

3.子宮的內(nèi)膜變化:對(duì)于排卵周期正常的婦女，由于卵泡不斷的成熟，使子宮內(nèi)膜逐漸增厚，在月經(jīng)后13～16天，子宮內(nèi)膜增厚達(dá)7～12mm，呈唇樣聲象圖，也稱三線征。子宮內(nèi)膜厚度、類型及特征的變化在一定程度上反映出卵泡的功能狀態(tài)及內(nèi)膜對(duì)激素的生殖效應(yīng)。Schild等［1］研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率間沒有直接相關(guān)性，但提示妊娠所需的子宮內(nèi)膜厚度的最小值為6.9mm。本研究有18例內(nèi)膜厚度＜7mm及13例內(nèi)膜厚度＞15mm均發(fā)生在不孕癥組;提示內(nèi)膜過厚或過薄可能會(huì)影響內(nèi)膜的受容性，內(nèi)膜過薄者往往孕激素分泌不足或黃體過早衰退，內(nèi)膜過厚可能存在雌激素水平過高等內(nèi)分泌異常，還可能存在黃體萎縮不全，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落［2］，均不利于胚胎種植。本文兩組數(shù)據(jù)比較P＜0.05，作者認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠有一定相關(guān)性。另一項(xiàng)研究表明，子宮內(nèi)膜類型與妊娠有關(guān)。超聲顯示為均質(zhì)型內(nèi)膜患者，其體內(nèi)雌激素水平往往過高，不利于胚胎種植，而三線型內(nèi)膜者，其體內(nèi)激素水平正常，易受孕［3］。與本文觀察結(jié)果相符。因此，若要想成功受孕，不僅要具備有效的排卵，還要重點(diǎn)掌握子宮內(nèi)膜的厚度以及回聲特征。

4.LUFS患者卵泡持續(xù)增大形成囊腫，不排卵，不能受孕。

5.臨床上導(dǎo)致不孕癥的原因很多，若小卵泡排卵、子宮內(nèi)膜發(fā)育不正常等，都會(huì)導(dǎo)致受孕率降低。有的人即使排卵周期正常，但往往受到一些外在因素影響，如更換了環(huán)境、旅途勞累、心情低落、情緒緊張都是有聯(lián)系的，若這些外在因素在周期中頻繁出現(xiàn)，肯定會(huì)嚴(yán)重影響婦女的受孕情況。

結(jié) 論

我站采用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)的方法，不僅操作便利、無創(chuàng)，而且監(jiān)測(cè)出卵泡的發(fā)育情況和子宮內(nèi)膜厚度、類型的圖像十分清晰、準(zhǔn)確率比較高，最大可能為患者提供最佳受孕時(shí)機(jī)，糾正臨床不孕癥診治，在治療中患者要保持愉快的心情，這樣才能有效提高不孕婦女的受孕率。

圖1 均質(zhì)型子宮內(nèi)膜

圖2 三線型子宮內(nèi)膜

1 Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，and uterine artery blood flow ［J］.Fertil Steril，2001，75(2):361-366.

2 趙敏，王誠，劉智，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)體外受精-胚胎移植子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16(8):699-702.

3 孫振高，連方，李婷婷，等.補(bǔ)腎中藥對(duì)超排卵周期子宮內(nèi)膜容受性影響的超聲學(xué)評(píng)價(jià)［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(4):353-356.