胡長生 李軍

臨床上有15%～18%的膽囊結(jié)石患者常常合并膽總管結(jié)石［1］，對(duì)于此類疾病的治療方法，主要有三種方式;一是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，二是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(common bile duct exploration，CBDE);三是內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合LC。但如何正確選擇術(shù)式，如何減少并發(fā)癥和減少結(jié)石的殘留和復(fù)發(fā)，仍是臨床醫(yī)師經(jīng)常碰到的難題?，F(xiàn)將我院外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石三種方法的療效情況總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

1.本文收集1999年5月～2011年10月我院采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者566例，主要診斷依據(jù)病史、B超、CT或MRCP。全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)。其中男230例，女336例，年齡15～81歲;膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石511例，膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石25例;既往有膽囊切除史、再發(fā)膽道結(jié)石30例，其中有上腹部手術(shù)史57例。

2.手術(shù)方法:根據(jù)患者不同情況采用不同手術(shù)方法:膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，對(duì)于既往有膽道手術(shù)史、膽道再發(fā)結(jié)石、上腹部手術(shù)史、膽總管直徑≤1.0cm、結(jié)石≤1.5cm先采用 EST術(shù)取石。術(shù)后病情穩(wěn)定1～3d后再行LC。對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史、膽道手術(shù)史等，以及多發(fā)膽管結(jié)石、行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)。對(duì)于膽總管直徑≥1.0cm、結(jié)石≤2.0cm，年齡≤50歲的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用 LC+CBDE(含經(jīng)膽囊管取石12例，膽總管一期縫合15例，簡稱非置T管組)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用 SPSS12..0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)結(jié)果:患者中88例采用 LC+CBDE，其中經(jīng)膽囊管取石12例，膽總管一期縫合15例，放置"T"管56例，中轉(zhuǎn)開腹4例。EST組278例，失敗及因并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹18例，傳統(tǒng)開腹組全部成功。

2.三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況:傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間較微創(chuàng)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、總費(fèi)用多于微創(chuàng)組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。傳統(tǒng)組住院總天數(shù)、皮膚切口長度、切口疼痛程度、術(shù)中出血量、"T"管引流時(shí)間、明顯大于微創(chuàng)組(非置T管+EST+LC)(P＜0.01)，LC+CBDE組住院總天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于 EST+LC組(P＜0.01)。EST+LC組、"T"管引流時(shí)間、皮膚切口長度明顯少于LC+CBDE組，結(jié)果見表1，表一見下一頁。

3.三組術(shù)后并發(fā)癥與結(jié)石清除率比較 傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥22例(11%)，其中膽管殘石13例(結(jié)石清除率93.5%)，術(shù)后兩個(gè)月經(jīng)"T"管竇道纖維膽道鏡取石治愈11例，2例至上級(jí)醫(yī)院治療。膽漏4例，每日膽汁引流量均小于100ml，經(jīng)保守治療治愈;膽道出血2例，經(jīng)保守治療治愈;急性胰腺炎2例，1例經(jīng)保守治療治愈;1例因多器官功能衰竭死亡。消化道出血1例，經(jīng)保守治療治愈 ;LC+CBDE組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(4.5%)，其中膽管殘石3例(結(jié)石清除率96.6%)，術(shù)后兩個(gè)月經(jīng)“T”管竇道纖維膽道鏡取石治愈，膽漏1例，經(jīng)保守治療治愈;LC+EST組發(fā)生并發(fā)癥19例(7.9%)，其中膽管殘石1例(結(jié)石清除率94.4%)，術(shù)后一個(gè)月再行 LC+EST治愈。發(fā)生急性胰腺炎10例，均保守治療治愈;出血2例，經(jīng)保守治療治愈;十二指腸穿孔6例，急癥手術(shù)治愈。無死亡病例。三組間結(jié)石清除率無顯著差異。LC+CBDE組并癥發(fā)生率低于LC+EST組。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況等

表2 566例腹腔鏡膽囊切除、膽道探查術(shù)后并發(fā)癥

膽總管結(jié)石殘留 3 1 13急性胰腺炎 0 10 2消化道出血 0 2 1十二指腸穿孔 0 6 0膽道出血 0 0 2死亡 0 0 1總計(jì)419 22

討 論

1.目前處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方法主要有三種:1..腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+十二指腸乳頭切開取石(EST);2.腹腔鏡膽道探查術(shù)(LC+LCBDE);3.傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+CBDE+T管引流術(shù)。通過本組資料證實(shí)了傳統(tǒng)開腹式存在著住院時(shí)間長、損傷大、恢復(fù)慢、術(shù)中出血量多、“T”管引流時(shí)間較長等缺點(diǎn)。但對(duì)于既往有膽道手術(shù)史、再發(fā)膽管結(jié)石，尤其對(duì)于合并肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石、LC+LCBDE術(shù)失敗、EST+LC術(shù)失敗病例，是唯一的手術(shù)方式，也是上述兩種術(shù)式的補(bǔ)充;本組資料顯示LC+LCBDE術(shù)和EST+LC術(shù)與開腹手術(shù)相比，兩者均具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［2-4］。

2.LC+LCBDE術(shù)較EST+LC術(shù)手術(shù)更為復(fù)雜，要求有熟練的腹腔鏡技術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，且LC+LCBDE術(shù)后T管引流時(shí)間較長，對(duì)患者生活帶來不便。而EST+LC術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，無“T”管引流，但有并發(fā)出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、乳頭狹窄、感染的風(fēng)險(xiǎn)、也有發(fā)生取石失敗、需再次手術(shù)的可能;所以在嚴(yán)格把握好適應(yīng)癥的條件下，EST+LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。

3.腹腔鏡膽道探查術(shù)主要有經(jīng)膽總管探查術(shù)(LCD)和經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)兩種。對(duì)于膽囊管較粗且結(jié)石≤0.5cm的患者，可采用經(jīng)膽囊管探查膽道。本組病例根據(jù)膽囊管的粗細(xì)以及膽道結(jié)石的大小采用經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后無“T”管引流，患者恢復(fù)較快。而對(duì)于結(jié)石較大較多的就必須切開膽總管探查，“T”管引流。也可在確定結(jié)石取盡后一期縫合膽總管。通過與以往開腹手術(shù)患者的比較，我們認(rèn)為腹腔鏡膽道探查術(shù)，尤其是膽總管一期縫合者，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，平均住院時(shí)間短，相對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯增高，而切口并發(fā)癥與術(shù)后腸粘連的發(fā)生率較開腹手術(shù)低。

4.膽總管一期縫合的條件 傳統(tǒng)手術(shù)膽總管切開后需常規(guī)放置“T”管對(duì)膽道進(jìn)行引流減壓，并為術(shù)后處理可能遺漏的膽道問題提供途徑。近年來有學(xué)者認(rèn)為放置“T”管延長住院時(shí)間，增加患者痛苦，丟失膽汁，影響消化功能，有“T”管滑脫、膽漏等相關(guān)并發(fā)癥，而腹腔鏡膽總管一期縫合具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，無“T”管相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯增高［5］，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般認(rèn)為:(1)無明顯黃疸等膽道梗阻表現(xiàn);無肝內(nèi)結(jié)石且膽總管直徑≥0.8cm;(2)術(shù)中明確膽總管無結(jié)石殘留，膽總管下端通暢，膽管炎癥水腫不明顯;(3)未并發(fā)胰腺炎或化膿性膽管炎者可行膽總管一期縫合［6-7］。本組病例中15例進(jìn)行了膽總管一期縫合，其中1例膽漏，分析原因可能是早期縫合技術(shù)欠佳所致。其余患者恢復(fù)良好，效果滿意。

綜上所述，三種術(shù)式各有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，LC+CBDE術(shù)式及EST術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，開腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查是補(bǔ)救術(shù)式，微創(chuàng)不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹術(shù)式，應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇合適手術(shù)方式，達(dá)到個(gè)體化治療。

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