孫 璐，陳仙度，黃奕慶，畢祥明，李聽珍

（上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院血液科，上海 200002）

急性白血病為血液科常見惡性腫瘤，若不治療患者常于半年內死亡，隨著化學治療的進展和支持治療的加強，急性白血病的緩解率明顯提高，部分患者的生存期明顯延長，然而由于急性白血病患者進行化療后免疫功能低下，易發(fā)生醫(yī)院感染，嚴重威脅患者生命[1]。因此，急性白血病醫(yī)院感染死亡率較高，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生已成為延長患者生存期的重要方面。為此，筆者對急性白血病患者醫(yī)院感染的臨床特點及危險因素進行分析，旨在提高臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2011年6月經(jīng)我院、瑞金醫(yī)院及瑞金醫(yī)院盧灣分院確診的急性白血?。ǚ荕3）患者186例，其中88例共發(fā)生107例次醫(yī)院感染。88例急性白血病感染患者中急性淋巴細胞性白血病42例，急性髓細胞性白血?。ǚ荕3）46例；男47例，女41例；年齡15～63歲，平均（37.73±6.58）歲。

1.2 診斷標準[2]

（1）無明確潛伏期的感染：規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染：自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。（2）本次醫(yī)院感染的發(fā)生直接與上次住院密切相關。（3）在原有感染的基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染或者在原感染區(qū)已知病原體基礎上又分離出新的病原體的感染。

1.3 調查方法

采用回顧性分析的方法，對臨床資料完整的88例急性白血病醫(yī)院感染患者的感染部位、病原體、住院時間及感染的危險因素進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分率表示，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性白血病患者醫(yī)院感染部位及住院時間

88例共發(fā)生107例次急性白血病醫(yī)院感染患者，上呼吸道感染例次較多，為37例次（34.58%），其次為下呼吸道感染28例次（26.17%）；不同部位醫(yī)院感染的平均住院時間不同，以上呼吸道感染住院時間最短，血液感染住院時間最長。結果見表1。

表1 白血病患者醫(yī)院感染部位及住院時間（±s）[n（%）]

表1 白血病患者醫(yī)院感染部位及住院時間（±s）[n（%）]

部位感染 n/% 平均住院時間（天）上呼吸道 37/34.58 14.23±2.56下呼吸道 28/26.17 17.83±2.97泌尿道 6/5.61 20.89±2.73胃腸 14/13.08 18.89±2.47血液 10/9.35 21.98±2.88皮膚軟組織 12/11.21 19.25±2.43

2.2 不同感染部位分離的病原體構成

107例次感染中，共分離出86株病原菌，其中革蘭陽性菌30株，占34.88%；革蘭陰性菌49株，占56.98%；真菌7株，占8.14%。結果見表2。

2.3 危險因素

（1）年齡：186例白血病患者中年齡＞60歲者68例，發(fā)生感染48例（70.58%），年齡＜60歲者118例，發(fā)生感染40例（33.89%），兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.296，P＜0.05）。（2）中性粒細胞計數(shù)：本組中性粒細胞數(shù)＜1.0×109/L 62例，發(fā)生感染43例（69.35%）；中性粒細胞數(shù)＞1.0×109/L 124例，發(fā)生感染45例（36.29%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.128，P＜0.05）；疾病狀態(tài)：緩解133例，發(fā)生感染48例（36.09%），非緩解53例，發(fā)生感染40例（75.47%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.242，P＜0.05）。說明患者年齡＞60歲，中性粒細胞數(shù)＜1.0×109/L和疾病處于非緩解狀態(tài)為急性白血病發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。

3 討論

急性白血病患者是醫(yī)院感染的高危人群，加之化療后中性粒細胞減少，皮膚及黏膜屏障破壞，原發(fā)病及化療藥物對體液免疫和細胞免疫的抑制，使醫(yī)院感染發(fā)生率升高，直接影響患者的治療和預后，嚴重威脅患者生命[3-4]。因此，醫(yī)院感染成為白血病患者病情加重、治療失敗從而導致死亡的主要原因之一，已成為令人關注的問題。為此，筆者對急性白血病患者醫(yī)院感染的臨床特點及危險因素進行分析，為醫(yī)院感染的預防和治療提供參考。

3.1 感染部位分析

本文研究發(fā)現(xiàn)，感染部位中以上呼吸道感染例次較多（34.58%），其次為下呼吸道感染（26.17%）。這與化療后患者全身及呼吸道局部免疫功能下降，定植于口咽部的細菌大量繁殖，以及化療藥物對口腔、呼吸道黏膜損害有關[5]；另外也與病房消毒不嚴格，病原菌極易通過飛沫空氣傳播有關[6]。因此，臨床醫(yī)護人員應加強血液病房環(huán)境的消毒和管理，定期進行空氣培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決[7]，切斷空氣傳播途徑；密切觀察患者的臨床癥狀和體征變化，注意呼吸道隔離，防止呼吸道感染的發(fā)生。

表2 不同感染部位分離的病原體構成（n）

3.2 感染病原菌分析

既往研究顯示醫(yī)院感染以革蘭氏陽性菌為主，近年來革蘭氏陰性菌逐年上升，在白血病醫(yī)院感染中的比例越來越大。本文研究發(fā)現(xiàn)，107例次感染中，共分離出86株病原菌，革蘭陰性菌49株，占56.98%，與文獻報道相似。另外，本文研究發(fā)現(xiàn)，真菌也占有較大比例（8.14%），較易侵犯肺臟和消化道，已成為主要致病及死亡原因之一。因此，在應用抗生素時應盡量選擇殺菌性抗生素而非抑菌性抗生素，進行足量足療程的治療，同時根據(jù)病原菌選擇抗生素，防止應用廣譜抗生素引起二重感染。

3.3 感染的危險因素及預防措施

本文研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡＞60歲，感染發(fā)生率為70.58%，顯著高于年齡＜60歲的患者（χ2=23.296，P＜0.05）。分析原因為老年患者防御功能較差，體液免疫存在缺陷，同時本身可能患有多種基礎性疾病，在治療過程中需要家屬的探視和陪護，在接觸過程中造成交叉感染。中性粒細胞數(shù)＜1.0×109/L患者醫(yī)院感染發(fā)生率高于中性粒細胞數(shù)＞1.0×109/L 患者，說明白血病患者免疫力低下，白細胞下降，易發(fā)生醫(yī)院感染。對于疾病狀態(tài)為未緩解的患者，腫瘤負荷高，機體免疫力低下，正常造血明顯抑制，使患者更易發(fā)生醫(yī)院感染。筆者研究發(fā)現(xiàn)，非緩解狀態(tài)的患者發(fā)生醫(yī)院感染的機率大于緩解狀態(tài)的患者（75.47%VS 36.09%，P＜0.05）。另外住院時間延長也是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素之一。因此，說明患者年齡＞60歲，中性粒細胞數(shù)＜1.0×109/L和疾病處于非緩解狀態(tài)為急性白血病發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。

總之，急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染率較高，應降低急性白血病患者體內外易感因素，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，以期提高治療效果。

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[7]李 平,王曉霞,范艷華.急性白血病患者醫(yī)院感染調查與分析[J].醫(yī)學信息,2010,23(12):335.