張素平，萬鼎銘，曹偉杰，邵運(yùn)麗，金 婷，張 媛，石聰聰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，河南鄭州450052)

感染是惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏患者最常見的并發(fā)癥，也是最易導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。感染常見的病原體是細(xì)菌、真菌及病毒，約50%以上的感染是由細(xì)菌引起的。中性粒細(xì)胞缺乏的患者細(xì)菌感染進(jìn)展快，易導(dǎo)致感染性休克、多器官功能衰竭，死亡率很高。感染病因的早期診斷及適時治療對其預(yù)后至關(guān)重要，而短時間內(nèi)明確導(dǎo)致感染的病原體類型比較困難。血培養(yǎng)陽性率低，且耗時較長，傳統(tǒng)的炎癥反應(yīng)檢測指標(biāo)C－反應(yīng)蛋白等，對感染病因的診斷價值特異性不高［1］。降鈣素原(procalcitionin，PCT)是由116個氨基酸組成的一種多肽成分，PCT在血清中非常穩(wěn)定，不被降解，容易被檢測。在嚴(yán)重細(xì)菌感染時，血清PCT會顯著升高，血清 PCT值與感染的程度呈正相關(guān)，一般不受外周血白細(xì)胞數(shù)目的影響［2－3］。目前國內(nèi)尚未見血清PCT在惡性血液病化療后粒細(xì)胞缺乏患者合并感染發(fā)熱中病原體診斷及治療意義的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年10月期間血液科住院的惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)感染的患者。中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)感染性發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)參照美國感染性疾病協(xié)會(the Infectious Diseases Society of America，IDSA)［4］的定義:1)中性粒細(xì)胞缺乏:中性粒細(xì)胞 ＜0.5 ×109L－1;或 ＜ l×109L－1預(yù)計(jì) 2 d內(nèi)降至0.5×109L－1;2)發(fā)熱:單次體溫≥38.3 ℃，或2次體溫≥38.0℃持續(xù)至少l h，或12 h內(nèi)2次體溫≥38.0℃。納入本研究的患者共135例 ，其中男性73例，女性62例;年齡 14～73歲，中位年齡為43歲。急性髓系白血病65例、急性淋巴細(xì)胞白血病28例、非霍奇金淋巴瘤15例 、慢性粒細(xì)胞白血病急淋變9例、多發(fā)性骨髓瘤8例 、慢性粒細(xì)胞白血病急粒變6例、慢性淋巴細(xì)胞白血病2例 、骨髓增生異常綜合征－RAEBⅡ2例。

1.2 分組 根據(jù)惡性血液病化療后粒細(xì)胞缺乏并發(fā)感染患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、微生物學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及治療療效，將研究對象根據(jù)感染的微生物類型分為細(xì)菌感染組87例、真菌感染組34例、病毒感染組14例;細(xì)菌感染組:又分為微生物確診組43例和臨床診斷組44例。微生物確診組是指血培養(yǎng)至少1次陽性，凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌及棒狀桿菌屬要求2次陽性;局部分泌物培養(yǎng)陽性至少2次陽性;根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)(血培養(yǎng)及局部分泌物培養(yǎng))結(jié)果，細(xì)菌感染組中微生物確診組患者又分為G－菌感染組29例和G+菌感染組14例。臨床診斷組是指符合細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，有細(xì)菌感染的癥狀、體征，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染灶或局部病灶，抗生素藥物治療有效，但是血培養(yǎng)、局部分泌物培養(yǎng)陰性。真菌感染組:參考文獻(xiàn)［5］，包括確診、擬診及臨床診斷的真菌感染患者。病毒感染組:應(yīng)用定量PCR法查CMV-DNA、EBV-DNA陽性者及臨床診斷為帶狀皰疹患者。

1.3 方法

1.3.1 PCT測定方法 快速半定量法:該檢測應(yīng)用了膠體金技術(shù)，當(dāng)患者的標(biāo)本(血清或血漿)加入標(biāo)本孔后，金標(biāo)單克隆抗體與標(biāo)本中的PCT結(jié)合，形成金標(biāo)記的抗原抗體復(fù)合物。當(dāng) PCT的濃度超過0.25 μg·L－1，該復(fù)合物顯示紅色，紅色的深淺與PCT的濃度成正比。結(jié)果觀察:將反應(yīng)結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)比色卡比較后即可得出PCT的濃度范圍，結(jié)果分為五級:正常＜0.25 μg·L－1，輕度升高0.25 ～ ＜0.50 μg·L－1，升高0.50 ～ ＜ 2.00 μg·L－1，明顯升高 2.00 ～ ＜ 10.00 μg·L－1，顯著升高≥10.00 μg·L－1。

1.3.2 其他檢查方法 患者體溫高于38.5℃或伴發(fā)寒戰(zhàn)時，抽血培養(yǎng)3次;出現(xiàn)局部感染的癥狀取相應(yīng)部位分泌物培養(yǎng)(如尿培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng));有呼吸系統(tǒng)癥狀或體征的患者并行胸部CT檢查;懷疑病毒感染的患者行EBV-DNA、CMV-DNA檢查及病毒血清學(xué)抗體篩查;疑為結(jié)核感染者行T-SPOT、痰查結(jié)核桿菌DNA及結(jié)核抗體檢查;并同時開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3～5 d無效者，或者起初有效，3～7 d后再出現(xiàn)發(fā)熱，立即急診查G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，胸部CT檢查，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)適時給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。聚合酶鏈反應(yīng)法檢測EB病毒或巨細(xì)胞病毒及病毒血清學(xué)抗體篩查，如存在病毒感染者并給予抗病毒治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行有序多分類資料比較的秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)不同致病菌感染患者血清PCT測定結(jié)果 細(xì)菌感染組血清PCT值較真菌感染組及病毒感染組均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);真菌感染組與病毒感染組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)不同致病菌感染患者血清PCT測定結(jié)果 μg·L－1

2.2 惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)不同致病細(xì)菌感染患者血清PCT測定結(jié)果 細(xì)菌感染組87例中，通過血培養(yǎng)及感染部位分泌物培養(yǎng)結(jié)果確診共43例。確診為G－菌感染組29例，G+菌感染組14例;G－菌感染組較G+菌感染組PCT值增高(P＜0.05)。見表2。

表2 惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)不同致病細(xì)菌感染患者血清PCT測定結(jié)果 μg·L－1

3 討論

惡性血液病患者在化療后粒細(xì)胞缺乏期感染的發(fā)病率及死亡率高，是影響惡性血液病患者長期無病生存的關(guān)鍵因素，也是血液科常見的臨床急危重癥。診斷感染病原體的類型比較困難，故目前臨床醫(yī)生多為經(jīng)驗(yàn)性治療。由于經(jīng)驗(yàn)性治療的局限性，可能會延誤患者病情，增加患者藥物毒副反應(yīng)及致病菌耐藥性的發(fā)生，尤其可能會延誤合并侵襲性真菌感染及病毒感染患者的治療時機(jī)，所以，尋找一個敏感性和特異性均較好的快速實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對化療后粒細(xì)胞缺乏合并感染的病因判斷十分必要。目前國內(nèi)尚未見血清PCT在惡性血液病化療后粒細(xì)胞缺乏患者合并感染發(fā)熱中病原體診斷及治療意義的報道。

在生理狀態(tài)下，PCT是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生。健康人血液中 PCT水平極低，一般不超過 0.1 μg·L－1，在嚴(yán)重的細(xì)菌感染時，PCT升高有時可高達(dá)10 ～100 μg·L－1［6］。病理狀態(tài)下 PCT 的來源尚不清楚。Carnino等［3］研究表明血清PCT值與外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無相關(guān)性，病理狀態(tài)下血清PCT可能來源于感染部位而非白細(xì)胞釋放，PCT在血清中非常穩(wěn)定，不被降解，容易被檢測。血清PCT值不像急性期蛋白(如C－反應(yīng)蛋白)一樣受惡性腫瘤本身的影響［7］，是預(yù)測感染穩(wěn)定的指標(biāo)。

本文結(jié)果顯示，細(xì)菌感染組血清PCT值較真菌感染組及病毒感染組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。真菌感染組與病毒感染組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);G－菌感染組較G+菌感染組的PCT值增高(P＜0.05)。說明血清PCT值明顯升高，細(xì)菌感染可能性大，又以G－菌感染可能性更大，這與鄒國英等［8］研究結(jié)果一致。因此在感染早期采用快速半定量方法測定血清PCT值，可以有效地預(yù)測患者感染病原體類型，從而指導(dǎo)臨床抗生素藥物的合理應(yīng)用。

細(xì)菌感染時血清PCT升高的原因尚不十分明確，目前認(rèn)為血清PCT是在細(xì)菌毒素及多種炎癥因子的調(diào)節(jié)下產(chǎn)生的，其中G－細(xì)菌的內(nèi)毒素脂多糖是誘導(dǎo)其產(chǎn)生PCT最主要的刺激因子，脂多糖短時間內(nèi)能誘導(dǎo)大量PCT生成，因此G－菌感染血清PCT明顯高于G+菌感染［8－9］。

對于惡性血液病化療后粒細(xì)胞缺乏合并感染的患者，根據(jù)血清PCT值、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可預(yù)測患者感染病原體種類，有助于經(jīng)驗(yàn)性抗生素藥物的及時合理應(yīng)用。血清PCT值明顯增高的惡性血液病化療后粒細(xì)胞缺乏合并感染發(fā)熱，需要及時應(yīng)用碳青霉烯類等強(qiáng)有力抗感染治療才能有效降低感染死亡率。如若強(qiáng)力抗生素藥物治療無效，可作為真菌感染或者病毒感染的一個陰性預(yù)測指標(biāo)。PCT檢測還有助于指導(dǎo)抗生素藥物應(yīng)用。PCT快速半定量法對于診斷惡性血液病化療后中性粒細(xì)胞缺乏患者細(xì)菌感染是一個簡便、可靠的檢測指標(biāo)。

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