急診胃鏡在殘胃并發(fā)上消化道大出血中的臨床價值

覃麗佳，譚詩云，廖國海，王 軍，李 明

武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060

殘胃出血是胃大部切除術后較常見且嚴重的并發(fā)癥之一，若處理不當，死亡率很高。對于胃大部切除術后出現(xiàn)的殘胃出血，首先要明確出血病因，然后針對不同病因采取不同措施，才能有效控制出血。為了更好地了解殘胃出血的原因及采取有效的處理方法，現(xiàn)對我院近3年來發(fā)生的67例殘胃出血的病例資料進行回顧性總結分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 武漢大學人民醫(yī)院消化內科2008年1月－2011年1月內鏡檢查殘胃患者281例，胃鏡檢查上消化道出血67例，其中男60例，女7例，年齡38～77歲，中位年齡為58歲，67例患者原發(fā)病:胃潰瘍36例，十二指腸球部潰瘍14例，胃癌11例，其他6例，手術方式:billothⅠ式13例，billothⅡ式54例。術后出血時間:胃大部切除術后為2個月～40年，15～40年內發(fā)生45例(67%)。

1.2 出血量的判斷 臨床表現(xiàn):黑便26例，嘔血并黑便34例，開始為黑便后轉為暗紅色或鮮紅色血便7例。小量出血24例:患者僅有黑便，每日1～2次，量不多，成形，無頭昏、心慌等癥狀，血壓、心率及紅細胞壓積均在正常范圍;大量出血18例:黑便合并嘔血或大量暗紅色血便，血壓≤90/60 mmHg，心率＞100次/min，紅細胞壓積≤0.3，中量出血25例介于以上兩者之間，且有頭昏、心慌及上腹部不適。

1.3 內鏡結果 67例患者均行胃鏡檢查，其中急診胃鏡43例。胃鏡下表現(xiàn):吻合口炎23例(34%)，吻合口潰瘍15例(22%)，殘胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)，殘胃潰瘍8例(12%)，殘胃癌7例(10%)，其他5例(7%)。內鏡下forrest分級:forrestⅠa(噴射樣出血)7例(見圖1)，forrestⅠb(活動性滲血)12例(見圖2)，forrestⅡa(血管裸露)14例，forrestⅡb(血凝塊附著)11例，forrestⅡc(黑色基底)17例，forrestⅢ (基底潔凈)6例。

1.4 治療方法 根據(jù)出血量及內鏡下forrest分級不同，選擇不同的止血方法，一般采用一種或幾種綜合治療。小量出血或forrestⅡc、forrestⅢ級首選藥物治療:質子泵抑制劑靜脈滴注+胃黏膜保護劑口服和/或內鏡下噴灑止血藥物。中等量或大量出血，除藥物治療(質子泵抑制劑+生長抑素)外，要迅速補充血容量，積極創(chuàng)造條件行急診內鏡檢查。ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb首選內鏡下治療(鈦夾+局部黏膜下注射)，若仍有活動性出血，行第二次內鏡下治療，或選擇放射介入治療，最后不能止血者行外科手術治療。

2 結果

本組67例患者中23例藥物治療成功止血，37例藥物+內鏡下止血治療，成功止血(見圖3)。6例內鏡下止血失敗后行放射介入治療，成功止血(見圖4、5)。1例經(jīng)上述治療無效轉外科手術治療。

3 討論

殘胃出血發(fā)生率較高，且危害較大。本組資料中，281例殘胃患者，發(fā)生消化道出血67例，發(fā)生率為23.8%，與文獻報道殘胃出血發(fā)生率24.2%相近。殘胃出血與術式及原發(fā)病無明顯關系，出血多發(fā)生于男性，本組病例中男60例(90%)，出血多發(fā)生于術后15年以上(67%)。本組殘胃出血的原因，最常見為殘胃吻合口炎23例(34%)，其次為吻合口潰瘍15例(22%)，殘胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)。血管畸形的發(fā)生率與Nikolaidis等［1］報道的結果相似。其中以血管畸形的風險最高，大出血多發(fā)生于此類患者，其次為吻合口潰瘍。

導致殘胃黏膜病變的主要因素可能與膽汁反流有關［2］。殘胃大部分切除術后由于堿性十二指腸液易反流入殘胃，其中的膽酸、胰酶能破壞胃黏膜表面的黏液層，導致氫離子回滲;另一方面含G細胞的胃竇被切除，胃泌素分泌減少，黏液分泌下降，減弱了對胃黏膜的營養(yǎng)作用，胃黏膜屏障機能降低，加上胃手術切除了大量壁細胞，或切斷了其神經(jīng)支配，胃的泌酸能力下降，胃液pH升高，導致胃內細菌過度生長，在這些細菌的作用下，反流入胃的結合膽酸轉變成更具毒性作用的游離膽酸，引起胃黏膜的生化完整性受損，氫離子逆向彌散;氫離子回滲刺激肥大細胞釋放組織胺、五羥色胺等血管活性物質，導致毛細血管擴張，黏膜充血、水腫、出血及表淺潰瘍形成［3］。此外，手術的損傷、手術殘留縫線的長期刺激，使局部黏膜發(fā)生炎變、糜爛。原手術切除范圍不夠，也可能是導致潰瘍復發(fā)最主要的原因，本組資料中吻合口炎、吻合口潰瘍發(fā)生率均較高可能與此有關。

隨著治療內鏡、血管造影技術和介入手術的普及發(fā)展，殘胃大出血的搶救成功率也在不斷提高［4］。中等量或大量出血患者在及時補充血容量、藥物止血的基礎上，爭取創(chuàng)造條件立即行急診胃鏡檢查，本組急診內鏡檢查43例，均首先進行了相應的內鏡下治療。forrest I級和Ⅱa級的出血患者，首選鈦夾止血，若治療失敗加用局部黏膜下注射。內鏡下鈦夾閉合止血后局部形成肉芽腫，1～3周后鈦夾脫落，一般無并發(fā)癥，不易引起胃黏膜組織壞死及潰瘍，是一種安全、有效的內鏡下治療方法［5-6］，且相對手術治療具有易于操作的優(yōu)點，可行二次內鏡下治療［7］。本組資料中37例行內鏡下止血+藥物止血，31例成功止血，有效率84%。Ⅱb、Ⅱc級可考慮鈦夾或局部噴灑1/10000腎上腺素鹽水或局部黏膜下注射等內鏡下止血方法。Ⅲ級由于已經(jīng)處于出血演變過程的末期，一般再出血的可能性較小，故無需做局部特殊內鏡下治療［8］，給予常規(guī)抑酸、保護胃黏膜等藥物治療即可。若內鏡下止血失敗可行介入治療或手術治療，應優(yōu)先考慮血管栓塞術。由于胃切除術后，多用畢Ⅱ式重建，術后胃鏡檢查不易到達十二指腸殘端，且在大出血時胃腔充滿大量血液導致視野模糊，此時胃鏡檢查很難明確出血部位及性質，甚至有可能誤導。目前血管造影已成為用其他常規(guī)檢查方法結果不明確或呈陰性者的最為可靠的手段，其準確率可高達92%［9］，是發(fā)現(xiàn)動脈瘤引起上消化道出血最佳方法。與手術相比，其創(chuàng)傷小，輸血量減少，可重復進行，住院時間縮短［10］，本組病例中7例行血管栓塞術，6例成功止血，有效率86%。對介入手術不佳者宜改行急診手術，本組中1例患者經(jīng)上述處理無效轉外科手術治療，成功止血。

總之，殘胃所致上消化道大出血者，病情進展快，患者風險高，臨床醫(yī)師應保持高度警惕。要根據(jù)患者生命體征情況盡快行急診內鏡檢查，依據(jù)出血量及內鏡下forrest分級選擇合適的治療方案。內鏡下治療可作為此類患者的首選，治療失敗者可考慮血管栓塞介入治療，手術治療為最后選擇。

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