陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的臨床對(duì)比

王 莉，劉力源，劉 蕊

近年來(lái)，隨著“微創(chuàng)手術(shù)”理念的加強(qiáng)，傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮切除術(shù)已經(jīng)越來(lái)越多的被陰式子宮切除（transvaginal hysterectomy，TVH）及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）替代。為了探討TVH及LAVH兩種手術(shù)方式的臨床效果及手術(shù)方式的合理選擇方案，本文對(duì)筆者所在醫(yī)院2009-10～2012-05因 “子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血、宮頸CINⅢ”分別行TVH及LAVH的患者的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-10～2012-05在解放軍153醫(yī)院行子宮切除術(shù)的114例患者為研究對(duì)象。年齡38～62歲。子宮肌瘤60例，子宮腺肌病32例，功能失調(diào)性子宮出血5例，宮頸CINⅢ17例。其中合并卵巢囊腫3例，高血壓15例，糖尿病3例，中重度貧血35例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TVH組 患者取膀胱截石位，頭低臀高傾斜15°。采用腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉。①打水墊：于宮頸、陰道交接處的膀胱溝水平的陰道黏膜下3、6、9、12點(diǎn)處注入1∶20腎上腺素生理鹽水溶液，如伴高血壓的患者則改用縮宮素；②環(huán)形切開(kāi)宮頸、陰道交界處黏膜達(dá)宮頸筋膜層；③分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙；④剪斷結(jié)扎骶、主韌帶和膀胱宮頸韌帶；⑤打開(kāi)前、后腹膜反折，若盆腔有疏松粘連，緊靠宮壁分離，往往可以成功進(jìn)入腹腔；⑥處理子宮動(dòng)、靜脈；⑦處理卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶；傳統(tǒng)的方法是將宮底從前穹窿或后穹窿翻出，再處理卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶；對(duì)于較大的子宮，不易翻出，可用“固有韌帶鉤形鉗”將卵巢固有韌帶、輸卵管和圓韌帶勾出，再進(jìn)行處理；⑧取出子宮：對(duì)于較大的子宮，可采用宮頸橫斷、中線切開(kāi)子宮、肌瘤剔除等方法將之取出；⑨縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜。

1.2.2 LAVH組 患者體位同TVH組。采用氣管插管全身麻醉。在腹腔鏡下用雙極電凝、ligasure或百克鉗等電凝并切開(kāi)雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）及輸卵管，打開(kāi)闊韌帶前后葉腹膜及膀胱腹膜反折。爾后轉(zhuǎn)陰道手術(shù)。經(jīng)陰道處理子宮骶主韌帶、打開(kāi)后腹膜、處理子宮動(dòng)靜脈，縫合腹膜及陰道黏膜。再次經(jīng)腹腔鏡檢查盆腔有無(wú)出血點(diǎn)及輸尿管的走形及蠕動(dòng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、住院費(fèi)用采用t檢驗(yàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

61例LAVH及53例TVH手術(shù)均成功。LAVH組中有3例合并卵巢囊腫，2例術(shù)中一并行卵巢囊腫剝除術(shù)，1例行患側(cè)附件切除術(shù)。TVH和LAVH組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），TVH組較LAVH出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) （P＜0.05），但 TVH組的住院費(fèi)用低于LAVH 組（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

3 討 論

3.1 TVH及LAVH的術(shù)式比較 本文結(jié)果表明，TVH和LAVH在術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率方面無(wú)顯著性差異，均體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。TVH組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于LAVH組。TVH手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)與切除子宮均為非脫垂子宮、近年來(lái)剖宮產(chǎn)率增加導(dǎo)致手術(shù)中盆腔粘連及陰道暴露較陰道分娩史者困難等因素有關(guān)。TVH組的出血較LAVH組多，在LAVH手術(shù)中，處理韌帶及血管時(shí)均為電手術(shù)器械處理，大大減少了出血量，特別是近年來(lái)血管閉合系統(tǒng)手術(shù)器械的應(yīng)用（ligasure及百克鉗），使得LAVH離“無(wú)血”手術(shù)的理念更近了一步。但因LAVH需要全身麻醉，使得其費(fèi)用增加。

3.2 TVH及LAVH的術(shù)式評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)TVH的適應(yīng)證為：子宮體積小于12孕周、陰道較為松弛、盆腔粘連不嚴(yán)重、不合并附件病變。謝慶煌等[1]認(rèn)為隨著手術(shù)方法的改進(jìn)、操作技術(shù)的提高和一些專(zhuān)科器械的使用，TVH手術(shù)已較前變得簡(jiǎn)單易行。但筆者認(rèn)為T(mén)VH的手術(shù)適應(yīng)證仍受到一定程度的限制。徐惠成等[2]已論證了陰式子宮切除中使用腹腔鏡的必要性。LAVH是一種以腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始，并結(jié)束于陰道手術(shù)的全子宮切除術(shù)式。該手術(shù)可以首先對(duì)盆腔進(jìn)行全面探查，處理病變，并且分離粘連，這是TVH手術(shù)所不能完成的。在鏡下處理圓韌帶和附件后，使得子宮容易下拉，經(jīng)陰道手術(shù)變得相對(duì)容易。在LAVH手術(shù)中，腹腔鏡至少完成對(duì)圓韌帶及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶的處理，對(duì)于血管及骶主韌帶的處理，應(yīng)本著安全、易行的原則。郎景和[3]指出：在腹腔鏡切除子宮時(shí)，采取的“方針”是，從鏡下能做多少就做多少，只要安全、可靠，如處理困難或者不能做到心中有數(shù)，則留下從陰道完成，要善于“進(jìn)退有度、游刃有余”。在LAVH手術(shù)中腹腔鏡下用的多是電手術(shù)器械，在手術(shù)中要注意防止熱傳導(dǎo)損傷，特別是處理子宮動(dòng)靜脈時(shí)要避免輸尿管的損傷。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在處理韌帶及血管時(shí)，在要電凝部位的靠近盆壁側(cè)用彎鉗鉗夾住組織后再行電凝，這樣可以減少熱傳導(dǎo)并提高電凝部位的電凝效果；并且在處理子宮動(dòng)靜脈血管時(shí)，邊處理邊用沖洗水沖洗以降溫。

LAVH對(duì)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求較高，手術(shù)醫(yī)師不僅要具備嫻熟的陰式手術(shù)技巧，還要具備較高的腹腔鏡操作水平。冷金花等[4]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)明顯相關(guān)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足1年者，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。因此，對(duì)于缺乏手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師，盲目選擇LAVH手術(shù)，只能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于不同的患者選擇何種手術(shù)方式，首先要充分考慮到患者的手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)還要結(jié)合醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)水平，以便于最大程度的受益于患者。

[1]謝慶煌，劉曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.34.

[2]徐惠成，梁志清，常 青，等.腹腔鏡子宮切除168例的術(shù)式探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2002，31（7）：566.

[3]郎景和.婦科手術(shù)筆記[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.94.

[4]冷金花，郎景和，李志剛，等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2002，11（6）:430.

表1 TVH和LAVH組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)（）

表1 TVH和LAVH組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（m l） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) %TVH 組 53 128±9.2 125±10.3 29±4.2 6±1 8 520±221.2 5 9.43 LAVH 組 61 95±7.0 80±12.6 27±5.5 7±1 6 557±121.7 4 6.56 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05