趙聯(lián)霞，項(xiàng)尖尖

（1.金華文榮醫(yī)院超聲科，浙江 金華 321017；2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310003）

放射性膀胱炎是盆腔惡性腫瘤放射治療時(shí)，膀胱局部遭受放射性損傷而發(fā)生的放療晚期的并發(fā)癥，臨床發(fā)病率不高，文獻(xiàn)報(bào)道一般不超過(guò)5%，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它的發(fā)病率為1%～2%[7]。臨床上以重度慢性放射性膀胱炎為主。收集浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2000年2月—2011年5月經(jīng)手術(shù)、膀胱鏡及病理檢查證實(shí)的重度慢性放射性膀胱炎患者32例。本研究將其彩色多普勒超聲分型診斷結(jié)果總結(jié)分析如下，以探討彩色多普勒超聲對(duì)重度慢性放射性膀胱炎的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組患者32例，年齡27～81歲，平均48.7歲，男11例，女21例。其中宮頸癌13例、卵巢癌6例、直腸癌8例、前列腺癌2例、盆腔惡性淋巴瘤3例。均接受X線加正電子放射性照射，累計(jì)照射量25～80 Gy，平均照射量52.8 Gy，照射時(shí)間4～12周，平均7.4周，照射后隨訪6～54月，平均32.4月。32例患者盆腔放療前及此次就診前均行超聲或CT檢查，未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)異常病灶。就診時(shí)全部患者均發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，24例患者伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。32例患者均經(jīng)膀胱鏡活檢或手術(shù)病理檢查證實(shí)。

1.2 儀器和方法

使用 Sequoia 512、Hp 5500和 Toshiba 8000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。患者按常規(guī)充盈膀胱，檢查時(shí)取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上方多方位掃查膀胱，發(fā)現(xiàn)病灶后詳細(xì)記錄病灶的位置、范圍、回聲、與膀胱壁各層次的關(guān)系。然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）及能量多普勒（CDE）觀察病灶及其周邊組織的血流情況，并用脈沖多普勒（PWD）測(cè)頻譜進(jìn)行記錄。部分患者測(cè)量殘余尿量。

2 結(jié)果

本組32例放射性膀胱炎誤診為膀胱腫瘤3例，誤診為腺性膀胱炎2例，誤診為神經(jīng)源性膀胱炎1例，誤診為結(jié)核性膀胱炎1例，超聲診斷符合率為78.1%（25/32例）。

總結(jié)本組32例重度慢性放射性膀胱炎的二維及彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)，并結(jié)合膀胱鏡活檢或手術(shù)病理特點(diǎn)，我們將本組聲像圖表現(xiàn)分為3種類型。

Ⅰ型：局灶性增厚型（圖1）。共18例，其中2例誤診為腺性膀胱炎。聲像圖表現(xiàn)：膀胱內(nèi)壁局限性增生呈扁平狀增厚、隆起，內(nèi)部呈疏松的中低回聲，邊界清楚，基底寬大，表面凹凸不平，周圍膀胱壁層次分界尚清晰。6例患者膀胱內(nèi)可探及隨體位改變而移動(dòng)的凝血塊回聲。本型中病變位于膀胱后壁11例，位于膀胱三角區(qū)和頸口5例，位于膀胱側(cè)壁2例。CDFI及CDE顯示病變處血流信號(hào)稀少。

Ⅱ型：結(jié)節(jié)型（圖2）。共7例，其中誤診為膀胱腫瘤3例。聲像圖表現(xiàn)：膀胱內(nèi)壁局部增生呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或乳頭狀突向膀胱腔內(nèi)，內(nèi)部呈實(shí)質(zhì)性中強(qiáng)回聲，邊緣不規(guī)則，基底寬大，膀胱壁層次結(jié)構(gòu)尚清楚，周圍膀胱壁增厚。3例膀胱內(nèi)尿液透聲差，可見(jiàn)棉絮狀或云霧狀漂浮樣回聲。本型中病變位于膀胱后壁4例，位于膀胱三角區(qū)和頸口3例。CDFI及CDE于結(jié)節(jié)基底部可見(jiàn)星點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)，PWD測(cè)及的頻譜以靜脈頻譜為主，偶見(jiàn)動(dòng)脈頻譜，動(dòng)脈頻譜的最高流速（Vmax）為 9～32 cm/s，平均 17.5 cm/s，阻力指數(shù)（RI）為 0.58～0.82，平均 0.71。

Ⅲ型：彌漫增厚型（圖3）。共7例，其中1例誤診為神經(jīng)源性膀胱炎，1例誤診為結(jié)核性膀胱炎。聲像圖表現(xiàn)：膀胱形態(tài)失常，膀胱壁呈節(jié)段性或彌漫性增厚，膀胱壁厚度為4.5～32 mm，平均16 mm，膀胱腔縮小，黏膜表面高低不平，有時(shí)可見(jiàn)乳頭狀小突起，黏膜下層次結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，膀胱外壁強(qiáng)回聲連續(xù)性完整。3例患者膀胱內(nèi)探及血凝塊回聲。本型中6例伴雙側(cè)腎積水，4例殘余尿量>50 mL。CDFI示膀胱壁血流信號(hào)豐富，多從黏膜底部穿入，呈細(xì)線狀，以靜脈血流頻譜多見(jiàn)，偶見(jiàn)動(dòng)脈頻譜，Vmax 為 14～45 cm/s，平均 28.4 cm/s，RI為0.52～0.85，平均 0.74。

3 討論

子宮頸癌、前列腺癌、直腸癌及膀胱癌等盆腔惡性腫瘤放射治療后，可引起不同程度的急、慢性放射性膀胱炎，它的發(fā)生與放射劑量、放射持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膀胱組織對(duì)放射線的耐受量為TD5/5 60 Gy[4]，超過(guò)此量即易發(fā)生放射性膀胱炎。在我國(guó)，放射性膀胱炎最常見(jiàn)于子宮頸癌接受放射治療的患者，其發(fā)生率為2.1%～8.5%[4]。臨床發(fā)病時(shí)間差異性較大，一般發(fā)生在放療后6月～10年，最長(zhǎng)可達(dá)20余年，多數(shù)在放射治療后2～3年[4]。臨床上最多見(jiàn)的類型是重度慢性放射性膀胱炎，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)、難以控制的肉眼血尿及鏡下血尿，多伴發(fā)尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，甚至急性尿潴留，可見(jiàn)不同程度的失血性貧血[5]。病變主要位于膀胱后壁和三角區(qū)附近（本組23/32例），是因?yàn)槠淇拷丈洳课患把汗?yīng)少[4]。其病理改變主要是移行上皮脫落、黏膜潰瘍、固有層內(nèi)急性炎癥反應(yīng)、病變晚期可有膀胱壁纖維化。另有報(bào)道其病理表現(xiàn)是因?yàn)榉暖熀竽蚵飞掀V泛糜爛缺血，甚至深達(dá)肌層，其機(jī)制目前尚不清楚。顯微鏡下出現(xiàn)移行上皮中重度增生，結(jié)構(gòu)紊亂，甚至出現(xiàn)局灶性鱗狀上皮化生，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)炎性假瘤。隨著病情不斷發(fā)展，即出現(xiàn)膀胱壁出血或硬化，膀胱頸硬化致排尿功能障礙，輸尿管硬化致輸尿管蠕動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致一系列泌尿系梗阻的癥狀[1]。重度慢性放射性膀胱炎需與膀胱壁增厚性疾病相鑒別。①腺性膀胱炎與局灶性增厚型重度慢性放射性膀胱炎同屬膀胱黏膜的特異性炎癥，均以黏膜局灶性增厚為主，聲像圖表現(xiàn)亦很相似。腺性膀胱炎病變可彌漫整個(gè)膀胱，其病灶內(nèi)可見(jiàn)小囊狀無(wú)回聲暗區(qū)的特征性表現(xiàn)，黏膜表面較光整，也可在局部形成結(jié)節(jié)狀或乳頭狀團(tuán)塊，病變僅限于黏膜；而放射性膀胱炎病變主要累及三角區(qū)，隆起處呈較疏松的中低水平均勻回聲，黏膜表面毛糙[2]。②結(jié)節(jié)型重度慢性放射性膀胱炎其實(shí)質(zhì)是一種炎性假瘤，它在膀胱鏡下表現(xiàn)和聲像圖表現(xiàn)都與膀胱腫瘤極為相似，超聲易誤診。除了明確的放療史外，本病和膀胱腫瘤在聲像圖表現(xiàn)上有以下區(qū)別：A.膀胱腫瘤好發(fā)于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)，而放射性膀胱炎多在膀胱后壁和三角區(qū)附近。B.膀胱腫瘤多數(shù)呈菜花狀，呈較致密的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，邊緣常有斑片狀高回聲附著，腫瘤以各個(gè)側(cè)壁多發(fā)；放射性膀胱炎的結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則，多為回聲較疏松的中低水平均勻回聲，表面凹凸不平，病灶多為單發(fā)，也可多發(fā)。C.膀胱腫瘤由于浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其基底與膀胱壁層次分界不清，結(jié)構(gòu)紊亂，有的膀胱肌層連續(xù)性中斷，甚至可突破膀胱外壁；放射性膀胱炎的結(jié)節(jié)基底寬大，外壁連續(xù)性完整，膀胱壁無(wú)浸潤(rùn)破壞，膀胱壁層次結(jié)構(gòu)可辨，黏膜下層和肌層分界清楚，結(jié)節(jié)周圍膀胱壁常增厚。D.CDFI和CDE示膀胱腫瘤血供豐富，血管常呈樹(shù)枝狀分布，以低阻高速動(dòng)脈頻譜為主；放射性膀胱炎結(jié)節(jié)的血流信號(hào)稀少，多呈星點(diǎn)狀或短棒狀，分布散亂，以靜脈頻譜為主，偶爾測(cè)到動(dòng)脈頻譜呈低速高阻型。E.重度慢性放射性膀胱炎的膀胱三角區(qū)后及側(cè)壁可見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀改變，經(jīng)福爾馬林等藥物灌注治療，在1～2周后復(fù)查可見(jiàn)結(jié)節(jié)變小、變少，血供減少，則可排除膀胱腫瘤[2]。③神經(jīng)源性膀胱炎是由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害所引起的下尿路儲(chǔ)尿、排尿功能障礙，它多有外傷或手術(shù)損傷史，因長(zhǎng)期尿潴留，尿液成份刺激膀胱黏膜引起膀胱壁彌漫性增生肥厚。聲像圖上神經(jīng)源性膀胱炎和彌漫增厚型重度放射性膀胱炎的鑒別在于其膀胱腔往往擴(kuò)大，張力增高，膀胱壁上可見(jiàn)大量縱橫交錯(cuò)的肌小梁形成，殘余尿量明顯增加。④結(jié)核性膀胱炎和彌漫增厚型重度慢性放射性膀胱炎在聲像圖上表現(xiàn)非常相似，但除了病史以外，前者膀胱壁明顯增厚，膀胱容積明顯減少，有時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)回聲斑附著，尿液中有較粗大的密集光點(diǎn)。結(jié)核性膀胱炎往往合并泌尿系統(tǒng)其他部位的結(jié)核征象，可做為鑒別診斷的重要依據(jù)之一[2]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)重度慢性放射性膀胱炎的彩色多普勒超聲聲像圖分型，加深了我們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，顯示了彩色多普勒超聲對(duì)本病的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。

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