朱繼鋒,鄭 穎,齊顯龍,李海英,馬翠玲,王勝春
近年來(lái),尖銳濕疣的發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì),已超過(guò)非淋菌性尿道炎,成為臨床最為常見(jiàn)的性傳播疾病之一[1]。臨床多表現(xiàn)為外陰及肛周的疣狀損害,也可累及肛管內(nèi)。肛管內(nèi)尖銳濕疣由于其臨床表現(xiàn)不典型,容易被漏診或誤診?,F(xiàn)對(duì)2009年11月~ 2011年2月我科門診治療的35例肛管內(nèi)尖銳濕疣患者進(jìn)行回顧性分析,以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。
2009年11月~2011年2月期間門診治療的35例患者,其中男性29例,女性6例。平均年齡21.55歲(17~55歲)。病程1~3月。學(xué)歷層次:研究生學(xué)歷2人,本科學(xué)歷26人,高中學(xué)歷7人。生活背景:24人為在校大中專學(xué)生,11人已參加工作,其中公司職員6人,經(jīng)商3人,自由職業(yè)者2人。35例患者中7人已婚,28人未婚。男性29例患者中24例有同性接觸史,占82.7%;其性伴有尖銳濕疣病史者8例,余16例性伴有無(wú)尖銳濕疣不詳。其中有固定性伴1人者3例,性伴2人者6例,性伴2人以上者15例。其余5例患者中,4人有無(wú)保護(hù)性性接觸史,1例感染途徑不詳。女性6例中,4例患者承認(rèn)其男性伴侶有尖銳濕疣病史,2例患者感染途徑不詳,無(wú)肛交史。27例患者性行為時(shí)未采取安全措施。除10例患者因性伴有尖銳濕疣病史,來(lái)院要求檢查外,余25例患者病史時(shí)間為最短1月,最長(zhǎng)為3月。3例患者在外院誤診為內(nèi)痔,并按內(nèi)痔進(jìn)行治療。10例患者在外院診斷為肛管內(nèi)尖銳濕疣,先后接受冷凍、激光等治療。
1.2.1 癥狀及體征 本組35例患者中,6例患者肛周及外生殖器部位可見(jiàn)多發(fā)的疣狀增生物,占17.14%,其中便秘、便血者23例,占65.71%。肛鏡檢查:皮損位于齒狀線以下者28例,占80%,齒狀線以上者7例,占20%。疣狀增生物1處者3例,占8.57%,疣狀增生物2處者10例,占28.57%,疣狀增生物2處以上者22例,占62.85%。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組35例患者均進(jìn)行梅毒血清學(xué)、HIV檢測(cè)、HPV雜交分型檢測(cè)。①梅毒檢測(cè)采用快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)(RPR)和梅毒螺旋體抗體凝集實(shí)驗(yàn)(TPPA)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果4例患者合并梅毒,1例患者RPR滴度為1:16,2例患者RPR滴度為1:8,1例患者RPR滴度為1:4,4例患者TPPA均為陽(yáng)性。余31例患者RPR、TPPA均為陰性。②HIV采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果35例患者HIV檢測(cè)均為陰性。③HPV雜交分型檢測(cè)結(jié)果,25例患者HPV6/11型檢測(cè)為陽(yáng)性,4例患者HPV16型為陽(yáng)性,3例患者HPV18型為陽(yáng)性,3例患者合并兩型以上的HPV感染。
激光治療:35例患者均在肛門鏡下激光祛除肛管內(nèi)疣狀增生物,激光范圍擴(kuò)大至皮損周緣0.2~0.3cm,創(chuàng)面深度0.1cm左右,不宜過(guò)深。其中7例患者同時(shí)激光祛除肛周及外生殖器部尖銳濕疣。光動(dòng)力治療采用光敏劑為外用鹽酸氨酮戊酸散(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)),118mg/支。光動(dòng)力治療儀器為635半導(dǎo)體激光治療儀,型號(hào)FD-400-B型(武漢凌云光電科技有限責(zé)任公司生產(chǎn))。30例患者接受光動(dòng)力治療,涂藥范圍擴(kuò)大至激光創(chuàng)面周緣0.2cm,用保鮮膜封包,3h后光動(dòng)力治療。治療時(shí)采用柱狀光纖插入肛管內(nèi)進(jìn)行照射,插入深度為4~5cm。30例患者初次的照射功率從70J/cm2開(kāi)始,照射時(shí)間為30分鐘。根據(jù)患者的耐受情況及創(chuàng)面愈合情況,每次治療逐步增加10J/cm2至20J/cm2,增加至100J/cm2后,不再增加。參照肛周尖銳濕疣的光動(dòng)力治療療程,同時(shí)根據(jù)患者的皮損的范圍大小,疣體的數(shù)目多少,自行擬定光動(dòng)力照射的次數(shù)。13例患者光動(dòng)力照射的次數(shù)為3次,17例患者光動(dòng)力照射的次數(shù)為6次。光動(dòng)力的治療間隔時(shí)間為7~10天。
35例患者均在肛門鏡下祛除肛管內(nèi)疣狀增生物及肛周的疣狀增生物,其中13例患者光動(dòng)力治療為3次,17例患者光動(dòng)力照射為6次,5例患者僅激光治療。30例接受激光、光動(dòng)力治療的患者,術(shù)后隨訪3月,25例患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)(圖1,2 ),1例患者在治療結(jié)束后1周復(fù)發(fā),3例患者在治療結(jié)束后2周復(fù)發(fā),1例患者在治療結(jié)束后4周復(fù)查出現(xiàn)復(fù)發(fā)。僅接受激光治療的5例患者,術(shù)后隨訪3月,2例患者未見(jiàn)復(fù)發(fā),3例在激光治療后10天復(fù)發(fā)。光動(dòng)力治療后復(fù)發(fā)的5例患者繼續(xù)行激光光動(dòng)力治療,光動(dòng)力治療次數(shù)為3次。單純激光治療后復(fù)發(fā)的3例患者,改為激光聯(lián)合光動(dòng)力治療,光動(dòng)力治療次數(shù)為3次,隨訪3月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。4例同時(shí)感染梅毒患者接受驅(qū)梅治療,采用芐星青霉素G 240萬(wàn)U,臀部雙側(cè)各肌肉注射120萬(wàn)U,1次/w,連用3周,術(shù)后隨訪3月。4例合并梅毒患者接受驅(qū)梅治療后,隨訪RPR滴度均下降,2例患者RPR滴度降為1:1,1例患者RPR滴度降為1:2,1例患者RPR滴度1:4,現(xiàn)繼續(xù)隨訪中。
34例患者術(shù)后,均出現(xiàn)大便時(shí)疼痛,便秘、便血,1例無(wú)不適反應(yīng)。34例患者服用緩瀉劑及抗生素后,不良反應(yīng)逐漸消失。
尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的上皮增生性疾病,多發(fā)生在皮膚與黏膜交界處。由于肛管內(nèi)溫暖潮濕,適合HPV的生長(zhǎng)與繁殖,更因肛管內(nèi)尖銳濕疣的病變位置深,早期可無(wú)相應(yīng)臨床癥狀,皮損出現(xiàn)后臨床多表現(xiàn)為便血等不典型表現(xiàn),常造成誤診和漏診。肛管內(nèi)尖銳濕疣,大部分患者體表未見(jiàn)任何尖銳濕疣病灶,均因有過(guò)不安全接觸史,來(lái)院要求檢查,才得以發(fā)現(xiàn),說(shuō)明本病在臨床上存在隱匿性[1]。
同性戀占人口總數(shù)的4%~6%,我國(guó)的同性戀總?cè)藬?shù)超過(guò)4000萬(wàn)人[2]。艾滋病發(fā)病人數(shù)逐年上升,因同性接觸而感染艾滋病的人數(shù)也逐年增加,男同性戀者艾滋病感染率高達(dá)2%~5%,遠(yuǎn)高出普通人群0.4%的感染率,是我們不得不重視的一個(gè)問(wèn)題[3]。本組肛管內(nèi)尖銳濕疣男性29例,占絕大多數(shù)[4]。男性病例中,其中24例患者有同性接觸史,占病例總數(shù)的82.8%,說(shuō)明肛管內(nèi)尖銳濕疣更易發(fā)于男性同性接觸者中。其中有固定性伴1人的僅有3例,2人以上性伴的有15例,說(shuō)明性關(guān)系混亂更易導(dǎo)致肛管內(nèi)尖銳濕疣的發(fā)生。因此就診的同性接觸者,均應(yīng)做肛門鏡檢查,以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。4例患者合并感染梅毒,說(shuō)明同性接觸患者可能同時(shí)有多種性傳播疾病的感染,所以檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面的性傳播疾病檢查。
77.14%的患者性交中沒(méi)有采用避孕套等安全措施,因此要注意對(duì)同性戀患者的宣教,告誡他們盡量避免多性伴肛交,避免無(wú)安全措施的性行為[5]。另外病例中大中專學(xué)生占68.57%,說(shuō)明目前大中專學(xué)生中同性戀現(xiàn)象較多,特別需要注意其健康的性教育問(wèn)題,要正確面對(duì)同性取向,采取保護(hù)性措施。35例患者7例肛周可見(jiàn)尖銳濕疣,否認(rèn)有肛交史,可能為肛周疣體直接蔓延至肛管內(nèi),因此肛周有尖銳濕疣病灶者,均應(yīng)常規(guī)行肛門鏡檢查。
肛管內(nèi)尖銳濕疣常呈多發(fā)狀,肛管內(nèi)皺襞較多,肛門鏡的視野有限,治療時(shí)更要仔細(xì)。冷凍治療后創(chuàng)面較大,愈合時(shí)間長(zhǎng),易復(fù)發(fā)。5-Fu肛管內(nèi)涂抹,疣體消退較慢。單純的激光治療,僅能祛除肉眼可見(jiàn)的疣體,而對(duì)潛伏感染和亞臨床感染毫無(wú)辦法,也是尖銳濕疣反復(fù)復(fù)發(fā)的原因之一。目前光動(dòng)力治療[5]聯(lián)合激光治療,治療后患者痛苦小,愈合快,復(fù)發(fā)率較低,效果較佳,已成為臨床治療肛管內(nèi)尖銳濕疣首選方法[6]。盡管如此,尖銳濕疣的治療仍然以控制為主,徹底根除存在一定困難[7]。治療后應(yīng)定期隨訪,如有新發(fā)的疣狀增生物應(yīng)早日治療。
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