毒性中藥臨床應(yīng)用的隱憂

文◎翟勝利 李京生

▲天南星原植物--東北天南星

▲白附子

▲藤黃

毒性中藥本是中藥中的一種。然而，近年來，因誤用毒性中藥中毒甚至致人死亡的事故各地時有出現(xiàn)，北京地區(qū)也曾發(fā)生過多起：一個外地打工者，喝酒時因誤喝了家里自制的含生草烏的藥酒中毒，救治不及時而死亡；郊區(qū)一個體診所的生石膏中混入砒霜，造成2個患者死亡。醫(yī)療單位在治療中也發(fā)生過因服用含有毒性中藥炮制飲片過量而中毒的事故，毒性中藥安全使用中所存在的問題越來越受到人們的關(guān)注。

毒性中藥本是治病救人的良藥

毒性中藥是指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的中藥。毒性中藥分炮制和不炮制兩種。毒性中藥材不經(jīng)加工或不經(jīng)減毒處理加工后用于中藥處方調(diào)劑的飲片為毒性中藥飲片；還有一類稱為毒性中藥炮制飲片，即將毒性中藥材按中醫(yī)藥理論根據(jù)中醫(yī)臨床需要進(jìn)行炮制加工成飲片，毒性中藥材經(jīng)炮制加工后毒性降低或毒性消除，這類中藥飲片在藥房管理上不需按毒性中藥管理而是按普通中藥飲片管理。

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療用毒性藥品管理法》的規(guī)定，毒性中藥品種有28種，具體品種有：砒石、水銀、輕粉、紅粉、白降丹、生附子、生白附子、生川烏、生草烏、生天南星、生半夏、生馬錢子、雪上一枝蒿、洋金花、鬧羊花、生千金子、生天仙子、紅娘蟲、雄黃、斑蝥、蟾酥、青娘蟲、生狼毒、生甘遂、生藤黃、砒霜、紅升丹。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，毒性中藥飲片的生產(chǎn)企業(yè)必須取得資質(zhì)，生產(chǎn)必須按中藥飲片生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）要求進(jìn)行生產(chǎn)。

毒性中藥的經(jīng)營必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理法》的規(guī)定進(jìn)行銷售。

由于毒性中藥使用有嚴(yán)格的規(guī)定，未經(jīng)炮制的毒性中藥飲片，如生川烏片，臨床上這類毒性中藥飲片使用較少；另一類經(jīng)過炮制的毒性中藥炮制飲片在中藥飲片藥房管理中是按普通中藥飲片管理的，現(xiàn)在臨床上使用比較多的如附子的炮制品黑順片和白附片，半夏的炮制品法半夏、姜半夏、清半夏，草烏的炮制品制草烏，川烏的炮制品制川烏。用量較少的天南星的炮制品制天南星片，甘遂的炮制品制甘遂，白附子的炮制品制白附子等。

這兩種飲片如果炮制、使用不當(dāng)，或使用了假劣飲片都會給患者帶來健康威脅。

毒性中藥炮制大有講究

《藥典》雖然規(guī)定了毒性中藥的炮制方法，但是各地的炮制方法各異，各地用藥習(xí)慣的差異，炮制存在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一的問題。如半夏的炮制，一些地區(qū)沿用省或地區(qū)的炮制規(guī)范炮制，筆者曾經(jīng)考察過廣州的醫(yī)院藥房所使用的法半夏，其炮制方法與北京的不同，性狀也不同?！端幍洹?011年版規(guī)定制川烏的炮制方法是：取川烏，大小個分開，用水浸泡至內(nèi)無干心，取出，加水煮沸4～6小時（或蒸6～8小時）至取大個及實心者切開內(nèi)無白心，口嘗微有麻舌感時，取出，晾至六成干，切片，干燥。而《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》2008年版規(guī)定的炮制方法是：取川烏原藥材，除去雜質(zhì)，大小個分開，浸泡10～12天，每日換水2次，每3天倒缸1次，泡至口嘗無麻辣感為度，洗凈，取出，加甘草金銀花水，用武火煮3～4小時，隨時翻動，至內(nèi)無白心為度取出，曬4～5成干，切厚片，干燥。每100公斤川烏，用甘草5公斤，金銀花2公斤。上世紀(jì)90年代以前，北京地區(qū)使用的制川烏和制草烏基本上都是用此種方法炮制的。

兩種炮制方法炮制使用的輔料不同，炮制程度不同，《藥典》方法規(guī)定要炮制到“口嘗微有麻舌感時”，《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》方法規(guī)定要炮制到水“泡至口嘗無麻辣感為度”后用甘草金銀花水煮?！端幍洹贩椒ㄅc《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》方法明顯不同，《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》規(guī)定的方法是北京中藥飲片炮制特色之一，可惜這種方法自本世紀(jì)以來已很少使用了。

▲天仙子原植物——莨菪

炮制不規(guī)范的毒性飲片可致人死亡

毒性中藥飲片炮制加工由于工藝復(fù)雜，成本高，有些具有毒性中藥飲片生產(chǎn)資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)不愿生產(chǎn)，而一些在市場出售的、沒有資質(zhì)的企業(yè)或個體加工戶加工的產(chǎn)品，由于受到設(shè)備和技術(shù)等方面的制約，其產(chǎn)品質(zhì)量很難保證，在市場上時?？梢砸姷脚谥撇缓细竦娘嬈?，如制川烏、制草烏折斷后口嘗有很強(qiáng)的麻舌感。如附子由于是在夏季采收，歷來都是在產(chǎn)地直接用鮮藥材直接趁鮮加工炮制成鹽附子、黑順片、白附片等規(guī)格，黑順片和白附片經(jīng)炮制后毒性很小，飲片口嘗味淡，無麻、刺舌感，可以直接用來調(diào)劑處方使用，但是，長期以來，市場上的黑順片和白附片質(zhì)量不合格的較常見，口嘗有明顯的麻刺舌感。另據(jù)了解，白附片加工時要去皮，過去是手工操作刮去外皮，損失大，現(xiàn)在有人加工為了省工減少損失，采用化學(xué)原料處理去外皮。

加工不合格的毒性中藥炮制飲片服用后會造成嚴(yán)重后果。如半夏中毒表現(xiàn)主要為口腔及咽喉部黏膜的燒灼感和麻辣味，胃部不適，繼而出現(xiàn)喉舌腫脹，言語不清，吞咽困難、劇烈嘔吐、腹痛腹瀉，嚴(yán)重者抽搐，喉部痙攣，呼吸麻痹而死亡。天南星中毒表現(xiàn)為咽喉干燥有燒灼感，舌體腫大，口唇水腫麻木，味覺喪失，聲音嘶啞，張口困難，面色蒼白、四肢麻木，嚴(yán)重者痙攣、窒息、昏迷、呼吸停止。

此外，飲片摻假現(xiàn)象也時有發(fā)生。由于有的毒性中藥炮制飲片價格略高，有摻假和偽品的現(xiàn)象出現(xiàn)，如半夏的炮制品法半夏、清半夏、姜半夏等摻雜水半夏，或以水半夏剪去尖端后混充半夏炮制品；市場還出現(xiàn)過有人用木薯加工后冒充制白附子片等。這都會延誤治療，為患者健康埋下隱患。

劑量過大可致患者中毒

有的醫(yī)生擔(dān)心現(xiàn)在的中藥大部分是栽培的質(zhì)量不如野生的，為了達(dá)到治療效果加大劑量。如黑順片和白附片《藥典》規(guī)定的劑量是3～15克，有的中醫(yī)大夫一劑藥可用到80克，甚至還有用的更多的。附子含雙酯型類生物堿次烏頭堿(C33H45NO10) 、烏頭堿(C34H47NO11)等成分，雖然經(jīng)過炮制減毒處理，但是如果使用了炮制不合格的飲片或者劑量過大會造成中毒事故，中毒常見癥狀有口舌、面部及全身麻木， 肢體顫抖及口腔灼熱、流涎、惡心、嘔吐、頭昏、眼花、心慌胸悶、煩躁不安、呼吸困難、瞳孔散大、面色蒼白、心律紊亂，甚至死亡。如北京就出現(xiàn)過病人服用一劑藥劑量20克的制草烏后出現(xiàn)中毒的情況。

有些毒性中藥炮制飲片法規(guī)規(guī)定的劑量不夠合理。如制川烏、制草烏，近幾年版的《藥典》都規(guī)定劑量為1.5～3克，但根據(jù)筆者實際中調(diào)查了解，中醫(yī)師開處方很少按這個劑量開處方，多數(shù)大于這個劑量，在醫(yī)療單位，藥房人員可以直接與醫(yī)生聯(lián)系，請醫(yī)生雙簽字，而在藥店找不到醫(yī)生，又考慮到經(jīng)營利益問題，一般都直接調(diào)劑。筆者認(rèn)為，根據(jù)中醫(yī)臨床的治療經(jīng)驗來看，《藥典》規(guī)定的制川烏、草烏的劑量的確偏低，需要修改。

調(diào)劑方面有的醫(yī)療單位或藥店調(diào)劑操作不規(guī)范，《藥典》規(guī)定制川烏、制草烏宜先煎、久煎，而處方調(diào)劑時常常是醫(yī)生處方中注明先煎，調(diào)劑人員則單包，處方中不注明，則不單包。放在群藥一同煎煮。

人才缺乏使炮制質(zhì)量難以保證

目前，中藥行業(yè)從事炮制工作的人很少，在中藥飲片廠從事炮制工作的專業(yè)技術(shù)人員更少，尤其是從事毒性中藥炮制的人更是稀缺，有的雖然是經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)學(xué)習(xí)過的，但是缺乏實際炮制工作經(jīng)驗。一些炮制技術(shù)瀕臨失傳?，F(xiàn)在的國內(nèi)狀況是一些沒有經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)的、沒有資質(zhì)的個體戶在從事中藥炮制，中藥炮制飲片的質(zhì)量尤其是毒性中藥炮制飲片的質(zhì)量難以保證。此外，一些經(jīng)營單位為了經(jīng)濟(jì)利益，從非正規(guī)渠道購進(jìn)毒性中藥炮制飲片，質(zhì)量上存在問題，對患者使用造成了不安全隱患。

建議盡快實施生產(chǎn)批準(zhǔn)文號管理

由于有毒中藥飲片使用涉及安全問題，筆者建議應(yīng)從幾個方面加強(qiáng)管理。應(yīng)盡快對有毒中藥炮制飲片實行批準(zhǔn)文號管理。飲片批發(fā)經(jīng)營單位應(yīng)從具有毒性中藥飲片生產(chǎn)資質(zhì)的、信譽(yù)好的飲片生產(chǎn)企業(yè)直接購入毒性中藥炮制飲片，禁止從非正規(guī)渠道購進(jìn)。對于用量大的如半夏、附子等毒性中藥炮制品，有關(guān)部門可以組織專家和經(jīng)營單位考察確定幾個具有生產(chǎn)資質(zhì)、信譽(yù)好的飲片生產(chǎn)企業(yè)作為定點供應(yīng)單位，以利于保證飲片質(zhì)量，便于管理。加強(qiáng)對臨床醫(yī)生使用毒性中藥炮制飲片方面的培訓(xùn)，合理使用毒性中藥炮制飲片，建議《藥典》對制川烏、制草烏的劑量進(jìn)行修改，以利于臨床應(yīng)用。加強(qiáng)對于毒性中藥炮制技術(shù)方面的研究，尤其是對各地區(qū)長期使用的療效好的炮制方法的研究，對于生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)出來的毒性中藥炮制飲片應(yīng)注明是采用何種方法炮制的，以利于醫(yī)生選擇使用，另外還要加強(qiáng)對于古代炮制方法的整理研究，篩選出好的炮制方法，進(jìn)行生產(chǎn)和臨床應(yīng)用。同時加強(qiáng)炮制人才的培養(yǎng)，以使毒性飲片炮制工作后繼有人，確保中藥飲片安全有效。