頭孢匹羅治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察

天津市海河醫(yī)院（300051）張東 薛卉 張妍 宋毅 楊育波 孫瑩

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病，多發(fā)病，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)可威及患者生命，并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等方面功能障礙，出現(xiàn)一系列高熱、嚴(yán)重缺氧及毒血癥、酸中毒等相應(yīng)的癥狀和體征[1][2]。感染后抗炎及其他輔助治療措施是否得力，廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是否能有效預(yù)防炎癥失控，為治療成敗的關(guān)鍵。頭孢匹羅（Cefipirome）為半合成第四代頭孢菌素，其抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌以及腸球菌均有效[3][4]，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。本研究以頭孢地嗪為對(duì)照，評(píng)價(jià)頭孢匹羅治療CAP的臨床療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月～2011年1月我院收治的患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 CAP病情評(píng)估根據(jù)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的CURB-65記分法[6]①新出現(xiàn)的意識(shí)障礙；②尿素血癥（BUN＞7mmol/L）；③呼吸頻率＞30次/分；④血壓：舒張壓＜60mmHg或收縮壓＜90mmHg；⑤年齡≥65歲。①～⑤項(xiàng)均各計(jì)1分，此60例患者積分均≥2分。

1.1.2 入組患者必須符合下述條件 ①除外對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素有過敏史。②除外孕婦及哺乳婦女。入院前48小時(shí)內(nèi)未經(jīng)其他抗菌藥物治療或其他藥物治療無效。其中，合并肺結(jié)核32例，支氣管擴(kuò)張癥6例，慢性阻塞性肺疾病7例。

附表1 2 組患者的臨床療效比較

附表2 2 組患者的細(xì)菌清除率比較

1.1.3 方法 本研究采用隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將60例患者隨機(jī)分為兩組：頭孢匹羅試驗(yàn)組30例，其中男16例，女14例。年齡39～76歲，平均63歲，給予注射用硫酸頭孢匹羅注射液（山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）每次2g，每12小時(shí)靜脈注射1次；頭孢地嗪對(duì)照組30例，其中男17例，女13例。年齡31～82歲，平均62歲，給予注射用頭孢地嗪鈉（汕頭金石粉針劑有限公司生產(chǎn)）每次2g，每12小時(shí)靜脈注射1次。兩組均以7～14天為一個(gè)療程。

1.2 觀察指標(biāo) ①密切觀察患者癥狀和體征的變化及不良反應(yīng)；②痰或咽拭子致病菌的分離、鑒定及敏感試驗(yàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、X線檢查和心電圖。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，按痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4級(jí)進(jìn)行評(píng)定。痊愈：治療后癥狀體征消失，周圍血白細(xì)胞正常，X線胸片陰影消失，微生物學(xué)檢查由陽性轉(zhuǎn)為陰性。顯效：治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常。進(jìn)步：治療后病情好轉(zhuǎn)，但不明顯。無效：用藥72小時(shí)后臨床癥狀體征改善不明顯或加重。痊愈和顯效合計(jì)為有效，并據(jù)此計(jì)算有效率。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/全部病例數(shù)×100%。

1.3.2 細(xì)菌學(xué)評(píng)價(jià) ①清除：治療結(jié)束后第1天所取標(biāo)本中沒有致病菌；②部分清除：在原有多種致病菌中有一種已被清除；③替換：在治療期或治療結(jié)束后第1天分離到一種新的致病菌，但沒有出現(xiàn)任何感染癥狀和體征，也不需對(duì)其進(jìn)行治療；④再感染：治療結(jié)束后第1天分離到一種新的致病菌，并出現(xiàn)感染癥狀和體征，需給予治療；⑤未清除：治療結(jié)束時(shí)，原有的致病菌沒有被清除。

1.3.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 按與藥物肯定有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)及肯定無關(guān)5級(jí)評(píng)定，評(píng)價(jià)臨床反應(yīng)及化驗(yàn)異常與試驗(yàn)藥物的關(guān)系，前3項(xiàng)屬不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 試驗(yàn)組、對(duì)照組各30例，治療后有效率分別為93.3%，70%（χ2=5.455，P＜0.05），兩組比較有顯著性差異（見附表1）。

2.2 細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組共分離到細(xì)菌25株，其用藥后共清除23株，細(xì)菌清除率為92%；對(duì)照組共分離到23株，治療后清除15株，細(xì)菌清除率為65.2%（χ2=5.210，P＜0.05），兩組比較有顯著性差異（見附表2）。

2.3 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 兩組無因藥物反應(yīng)而中止治療者。試驗(yàn)組2例有惡心、上腹不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。對(duì)照組有2例惡心、上腹不適，1例ATL輕度升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，兩者比較無顯著性差異（χ2=0.218，P＞0.05）。以上不良反應(yīng)均于治療結(jié)束后恢復(fù)正常。

3 討論

在抗生素時(shí)代，社區(qū)獲得性肺炎仍然是威脅人類健康的常見和重要疾病[8]。美國(guó)每年約有CAP患者300萬～560萬例，超過100萬人次住院，近1000萬人次就醫(yī)。文獻(xiàn)顯示，美國(guó)CAP住院患者平均病死率8.8%～15.8%，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP病人死亡率高達(dá)50%[9][10][11][12]。對(duì)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，慢性阻塞性肺疾病患者，由于其基礎(chǔ)病的一系列特殊的病理改變，造成分泌物潴留，引流不暢而易誘發(fā)感染；而患者因反復(fù)感染抗生素廣泛反復(fù)應(yīng)用，特別是大劑量不規(guī)律和不必要用藥，以致多種細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，同時(shí)該類患者多營(yíng)養(yǎng)狀況差，機(jī)體免疫力、抵抗力低下，病情重而易發(fā)生中重度感染，在積極治療原發(fā)病及對(duì)癥支持治療的同時(shí)，合理抗炎治療至關(guān)重要。

本研究顯示，頭孢匹羅試驗(yàn)組治療CAP總?cè)?3.3%和有效率分別為93.3%；平行對(duì)照研究頭孢地嗪分別為40%和70%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多年以來，第三代頭孢菌素曾被廣泛地應(yīng)用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中，頭孢地嗪幾乎和其他三代頭孢類藥都存在交叉耐藥性，并且缺乏第四代頭孢菌素所具有的“抗菌譜更廣，抗菌活性更強(qiáng)，對(duì)細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定”的分子結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制，故頭孢地嗪臨床療效明顯不及頭孢匹羅。

近年來，頭孢匹羅是開始用于臨床的新型廣譜抗生素的第四代頭孢菌素。本研究中，2個(gè)β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)48株受試菌的細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)，顯示頭孢匹羅細(xì)菌清除率為92%，頭孢地嗪為65.2%。提示頭孢匹羅組藥物的抗菌活性優(yōu)于頭孢地嗪組藥物。頭孢匹羅是一種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的頭孢菌素類殺菌性抗生素，通過阻斷主要細(xì)胞壁多聚糖-肽聚糖的合成而發(fā)揮作用，可迅速穿透細(xì)菌的細(xì)胞壁并且與靶酶（青霉素結(jié)合蛋白）高親和的結(jié)合，因此，在低濃度水平即具相當(dāng)廣譜的殺菌作用，頭孢匹羅不僅加強(qiáng)了對(duì)革蘭陽性球菌的抗菌活性[13]，而且也增強(qiáng)了對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌作用。這可能是由于頭孢匹羅作為第四代頭孢菌素比第三代頭孢菌素更快地穿透革蘭陰性桿菌外膜帶負(fù)電的微孔通道[14]，對(duì)青霉素結(jié)合蛋白有更高的親和力，對(duì)細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶更具有穩(wěn)定的緣故[15]。

頭孢匹羅治療肺部感染的療效確切，具有抗菌譜更廣，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，血藥濃度高，耐藥形成少，治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，且克服了頭孢地嗪等第三代頭孢菌素的不足，因此，頭孢匹羅等第四代頭孢菌素作為目前比較理想的抗生素，有可能取代第三代頭孢菌素而成為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。但是，為防范廣泛用藥致新的耐藥菌的產(chǎn)生，致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等不利因素，合理選用第四代頭孢菌素尤為重要。因此，在選擇頭孢匹羅等第四代頭孢菌素時(shí)，最好能依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果用藥；在缺乏細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，最好能參照當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)流行趨勢(shì)及用藥規(guī)律合理選用第四代頭孢菌素。

綜上所述，頭孢匹羅治療肺部感染的療效確切，具有更廣泛的抗菌譜，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，同時(shí)血藥濃度高，很少形成耐藥菌，療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際應(yīng)用中仍應(yīng)根據(jù)具體情況適時(shí)選用第四代頭孢菌素，以便達(dá)到理想的治療效果。