二級醫(yī)院
——被醫(yī)改遺忘的金礦

◎陳廣晶

北京市二級醫(yī)院現(xiàn)狀再調(diào)查

▲同忙碌的三甲醫(yī)院相比，北京市許多二級醫(yī)院就診患者極少，顯得格外清閑

前不久，以“北京市屬公立醫(yī)院深化改革試點(diǎn)工作全面啟動”為標(biāo)志，北京醫(yī)改全面進(jìn)入攻堅(jiān)階段，三甲醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開、法人治理結(jié)構(gòu)改革，社區(qū)服務(wù)中心也以藥品零差率、大病直接轉(zhuǎn)診等便民措施日漸深入人心……然而，這一系列的改革中，卻鮮有二級醫(yī)院的身影。二級醫(yī)院未來的發(fā)展及其在醫(yī)改中扮演的角色也很少有人關(guān)注。

早在兩年前，當(dāng)本市推出二級醫(yī)院向區(qū)域醫(yī)療中心、特色?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的五大轉(zhuǎn)型方案之時(shí)，本刊曾對部分二級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，對當(dāng)時(shí)的二級醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r做過詳細(xì)報(bào)道。那么當(dāng)前，當(dāng)“醫(yī)改”已經(jīng)開始進(jìn)入深水區(qū)之時(shí)，本市二級醫(yī)院有何變化？兩年前的轉(zhuǎn)型設(shè)想是否基本得到實(shí)現(xiàn)？在醫(yī)改大潮中，二級醫(yī)院又將何去何從？日前，本刊記者就此再次采訪了部分二級醫(yī)院和業(yè)內(nèi)資深人士。

二級醫(yī)院普遍生存艱難

記者在實(shí)地采訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院相比，盡管大多數(shù)二級醫(yī)院科室設(shè)置齊全，但實(shí)際上每個(gè)科室患者并不多，不少二級醫(yī)院門可羅雀，顯得十分冷清。

北京市隆福醫(yī)院是一家歷史較長的二級醫(yī)院，雖然醫(yī)院裝潢比較陳舊，但室內(nèi)環(huán)境整潔衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員也很熱情?？杉幢闳绱耍歪t(yī)患者還是很少。在記者采訪的當(dāng)天下午3 點(diǎn)半左右，醫(yī)院的一樓大廳，只有四五個(gè)人在掛號，旁邊的繳費(fèi)窗口也只有一兩個(gè)人在辦理繳費(fèi)，大廳內(nèi)的導(dǎo)醫(yī)員則是一副無精打采的模樣。一樓的放射科寬敞明亮卻空無一人，旁邊的化驗(yàn)室人員則正在慢悠悠地聊天，整個(gè)醫(yī)院的工作節(jié)奏顯得相當(dāng)緩慢。一位工作人員還告訴記者：由于前來就醫(yī)的患者少，這里的很多實(shí)驗(yàn)室檢查都是集中在上午進(jìn)行，醫(yī)院也是沒有辦法。

“二級醫(yī)院現(xiàn)在生存很困難?！庇浾咴诒本┦胸S臺區(qū)鐵營醫(yī)院調(diào)查時(shí)，那里的醫(yī)生也這樣說。他們告訴記者，現(xiàn)在國家對三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的相關(guān)改革無形中幫助他們吸引了更多患者，同時(shí)也對二級醫(yī)院造成了不小的影響。特別是社區(qū)醫(yī)院實(shí)行的藥品零差率銷售政策，對二級醫(yī)院造成了很大沖擊，使二級醫(yī)院處境更加困難。

醫(yī)療水平逐年退步

在改革開放前，醫(yī)院實(shí)行的三級醫(yī)療是按照行政級別劃分的，在北京市分為市（部）屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院和街道醫(yī)院。這三級醫(yī)院基本與現(xiàn)在的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院相對應(yīng)。在那時(shí)，不少二級醫(yī)院與三級醫(yī)院在科室設(shè)置和醫(yī)療水平方面實(shí)力相當(dāng)，而且當(dāng)時(shí)實(shí)行的是“劃區(qū)醫(yī)療、逐級轉(zhuǎn)診”模式，所以二級醫(yī)院與三級醫(yī)院差距不是很大，也不存在生存困難問題。而近些年來，二級醫(yī)院在醫(yī)療水平、硬件設(shè)施等方面卻明顯呈現(xiàn)出逐年退步趨勢。

一些二級醫(yī)院醫(yī)療水平的退步，也使很多患者對他們失去信任。家住北京市中關(guān)村醫(yī)院附近的一位老奶奶告訴記者，她的老伴去年在北京大學(xué)第三醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)，每天需要坐公交車前去照顧，但盡管如此，他們也不愿選擇近在咫尺的中關(guān)村醫(yī)院。

記者在航空總醫(yī)院采訪的一位患者說：“二級醫(yī)院看普通病還行，處理特殊疾病水平就不行了?！?6 歲的公司職員劉女士也向記者講述了她在二級醫(yī)院治療牙病的經(jīng)歷：牙痛的劉女士首先在公司附近的社區(qū)服務(wù)中心對牙齒做了簡單處理，下班后特意來到某二級醫(yī)院做進(jìn)一步處理，結(jié)果這家醫(yī)院的牙科醫(yī)生在她尚未徹底消除炎癥的情況下為其拔去了病牙。后來，劉女士因疼痛未能有效緩解又到某三級醫(yī)院診治，經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)生告知，這才知道未經(jīng)有效消炎就拔牙是很危險(xiǎn)的，劉女士后來想起來還很后怕。

發(fā)展進(jìn)入惡性循環(huán)

從目前情況看，二級醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)整體進(jìn)入了惡性循環(huán)的怪圈。一位業(yè)內(nèi)人士介紹說，早在上世紀(jì)90 年代，二級醫(yī)院的惡性循環(huán)就已經(jīng)初現(xiàn)端倪。二級醫(yī)院由于級別較低，很多單位都面臨嚴(yán)重的人才缺乏問題：一是各地名校的畢業(yè)生不愿到二級醫(yī)院工作，二是很多二級醫(yī)院辛辛苦苦培養(yǎng)出來的人才很快又被大醫(yī)院“挖”走。優(yōu)秀人才不愿意到二級醫(yī)院工作，二級醫(yī)院培養(yǎng)出來的人才又不斷流失，這是二級醫(yī)院整體醫(yī)療水平出現(xiàn)退步的重要原因。而醫(yī)療水平下降后，患者就更加不愿意到二級醫(yī)院看病，這些醫(yī)院的病員便越來越少，病員的減少又使醫(yī)生的醫(yī)術(shù)很難提高，二級醫(yī)院就更難引進(jìn)和留住人才。

在硬件設(shè)施建設(shè)方面，二級醫(yī)院也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足發(fā)展需要。因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)醫(yī)院的主要收入來源就是患者的診療收費(fèi)和政府財(cái)政投入。而二級醫(yī)院患者不多，診療收費(fèi)收入必然相對有限，只能寄希望于政府能夠給予較多投入。但據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，二級醫(yī)院基本都是區(qū)屬醫(yī)院，按照現(xiàn)行財(cái)政政策，政府投入應(yīng)由區(qū)級財(cái)政負(fù)擔(dān)，但由于種種原因，區(qū)級財(cái)政并不愿多為二級醫(yī)院做更多投入。

診療收費(fèi)有限，政府投入不足，使得不少二級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備更新十分緩慢。而設(shè)備更新的相對滯后，又影響了患者的信心，進(jìn)而影響到二級醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，形成了惡性循環(huán)的又一怪圈。

動力不足轉(zhuǎn)型難成

2010 年6 月北京新醫(yī)改方案對二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型方向也做出了設(shè)想，希望部分二級醫(yī)院根據(jù)情況轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或劃歸三級醫(yī)院。這個(gè)轉(zhuǎn)型方案能否帶領(lǐng)二級醫(yī)院走出困境？記者日前在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些早已確立轉(zhuǎn)型方向的二級醫(yī)院并未如期實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型，他們至今仍維持綜合醫(yī)院模式，各科室齊全，延續(xù)著舊有的接診治療狀態(tài)。

以鐵營醫(yī)院為例。鐵營醫(yī)院的轉(zhuǎn)型方向?yàn)榭祻?fù)護(hù)理醫(yī)院。而實(shí)際上這種徹底的轉(zhuǎn)型，無法真正落實(shí)。一位中年女醫(yī)生告訴記者，醫(yī)院根本不可能放棄全科優(yōu)勢，而專門做康復(fù)護(hù)理。

鐵營醫(yī)院并非特例，很多二級醫(yī)院也并未按最初政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型之路為什么如此之難？一位業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為：二級醫(yī)院難以轉(zhuǎn)型主要是因?yàn)楦母飫恿Σ蛔悖母飫恿碜砸皇峭獠繅毫?，二是?nèi)部動力。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院來說，起碼有推動其加快改革的外部壓力，特別是政府的推動，但二級醫(yī)院就完全不同了。

對二級醫(yī)院而言，政府倡導(dǎo)的五種轉(zhuǎn)型方向，并不符合二級醫(yī)院的發(fā)展期望，不少二級醫(yī)院院長兩年前就曾向本刊記者表達(dá)過這種意見。

區(qū)域醫(yī)療中心是許多二級醫(yī)院的首選，但注定只有少數(shù)醫(yī)院可以入選。而放棄全科優(yōu)勢，轉(zhuǎn)型?？漆t(yī)院，大多數(shù)二級醫(yī)院并不愿意。畢竟想要把某一?？谱龅綐O致，甚至超過三級醫(yī)院并非易事。而且改作專科醫(yī)院以后，其他科室醫(yī)護(hù)人員的安置也將成為一件棘手問題。

而轉(zhuǎn)型成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院，更是許多二級醫(yī)院不愿問津的選擇。而轉(zhuǎn)型老年病醫(yī)院也面臨很多問題：老年病醫(yī)院公益性更強(qiáng)，需要政府給予更多政策扶持和資金投入，而現(xiàn)在相關(guān)區(qū)級政府未必能夠做到。

擔(dān)心成為“醫(yī)改”的棄兒

“現(xiàn)在國家扶持三級醫(yī)院、建設(shè)社區(qū)服務(wù)中心，就是中間的二級醫(yī)院沒人管?！币晃会t(yī)生的話反映了二級醫(yī)院在“醫(yī)改”中的尷尬地位和擔(dān)心。

在本市，政府除了在兩年前出臺的醫(yī)改方案中提到了二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的設(shè)想外，至今尚未出臺二級醫(yī)院的改革方案。而北京市醫(yī)院管理局成立后，只管市屬醫(yī)院，不管區(qū)屬醫(yī)院，各區(qū)縣又不可能成立各自的醫(yī)管局，二級醫(yī)院當(dāng)前仍然處在“沒人管”的狀態(tài)。

不可忽視的寶藏

此次采訪調(diào)查結(jié)束后，本刊記者就二級醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展方向采訪了一位業(yè)內(nèi)資深人士。他說，二級醫(yī)院今天的沒落，政府負(fù)有不可推卸的責(zé)任，政府沒有在政策和資金上給予二級醫(yī)院足夠的支持，致使二級醫(yī)院成為被遺忘的寶藏，它內(nèi)在蘊(yùn)含的能量也長期被忽視。

這位資深人士認(rèn)為，有關(guān)部門關(guān)于二級醫(yī)院的改革定位本身就有問題。兩年前提出的五大轉(zhuǎn)型設(shè)想缺乏實(shí)施基礎(chǔ)，沒有經(jīng)過深入調(diào)研，所以才會看起來很美，實(shí)施起來卻很難。

二級醫(yī)院多為全科綜合醫(yī)院，本身并不具備?？苾?yōu)勢，轉(zhuǎn)型成?？漆t(yī)院無法與大醫(yī)院抗衡，轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院在思想和人員配置上也都不具備優(yōu)勢。而且，醫(yī)院的轉(zhuǎn)型還包括一個(gè)患者是否認(rèn)可的問題。綜合來看，轉(zhuǎn)型改革的設(shè)計(jì)并沒有考慮到二級醫(yī)院的實(shí)際情況，忽略了二級醫(yī)院的價(jià)值。

這位資深人士說，二級醫(yī)院其實(shí)可以借鑒三級醫(yī)院的發(fā)展模式。改革開放以前，三級醫(yī)院雖然是市屬醫(yī)院，但是數(shù)量、床位畢竟不多，基本與二級醫(yī)院勢均力敵。然而，隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，政府對三級醫(yī)院投入加大，三級醫(yī)院的發(fā)展速度不斷增快，規(guī)模不斷擴(kuò)大，吸引的人才也越來越多，技術(shù)水平高速提升，如此便能吸引更多的患者、更多的資金，從而進(jìn)一步發(fā)展壯大，完全是一種良性循環(huán)。

這位資深人士指出，二級醫(yī)院也有自己的優(yōu)勢，如科室齊全，具有解決一般疾病的能力、床位多、占地面積大等，完全可以分擔(dān)很大一部分的接診任務(wù)。他說：“畢竟得疑難雜癥的患者是少數(shù)，更多的患者情況比較常規(guī)、容易處理，二級醫(yī)院完全可以解決。二級醫(yī)院的發(fā)展壯大將會成為破解醫(yī)改難題，特別是看病難的突破口?！?/p>

至于如何使二級醫(yī)院擺脫目前的困境，這位資深人士認(rèn)為，改革開放初期，普仁醫(yī)院曾聘請了一位擅長心臟介入治療的博士，醫(yī)院的介入治療收費(fèi)比三級醫(yī)院少，但是仍可提高醫(yī)院的收入，同時(shí)也提高了醫(yī)院的治療水平，吸引了大量患者。這種模式對解決二級醫(yī)院今天的困境是很好的啟發(fā)。政府也應(yīng)該打開思路，甚至可以將三級醫(yī)院的某些權(quán)威科室整個(gè)安排到二級醫(yī)院，這對三級醫(yī)院并沒有太大影響，卻可以使二級醫(yī)院“起死回生”。既然醫(yī)改是自上而下的，那么必須依靠政府，只有政府加大資金投入和提供政策扶持，二級醫(yī)院才能真正擺脫困境。

這位資深人士還認(rèn)為，二級醫(yī)院是有基礎(chǔ)、有潛力的，只要政府略施援手，就能夠快速發(fā)展起來，甚至升為三級醫(yī)院，醫(yī)改難題也有望迎刃而解。而從現(xiàn)在的情況看，如果有關(guān)部門不拋開幻想，不拋開不切實(shí)際的轉(zhuǎn)型設(shè)計(jì)，不把二級醫(yī)院納入到醫(yī)改的總體設(shè)計(jì)中，不真正解決二級醫(yī)院的生存發(fā)展問題，當(dāng)前施行的診療費(fèi)用調(diào)整、掛號方式轉(zhuǎn)變等改革措施就只能是隔靴搔癢，不可能從根本上解決醫(yī)療上的供求矛盾。