葉婷婷，潘乃林

(1.上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院，上海 200026;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

惡性腫瘤已成為一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。目前在我國，晚期腫瘤患者的照護任務多由其家屬承擔，已有研究報道，照顧者的社會心理疾病發(fā)生率等于或大于腫瘤患者［1］。本研究主要通過使用癥狀自評量表(SCL-90)［2］、焦慮自評量表(SAS)［2］和貝克抑郁自評量表(BDI)［2］對晚期腫瘤患者與照顧者心理健康狀況的現(xiàn)狀進行評價，同時描述兩者的相關性。探討影響晚期腫瘤患者及照顧者心理健康狀況的相關因素，為制定心理干預措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年2—12月收入在上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院腫瘤病房住院的晚期腫瘤患者及直接照顧者共206對，在調查過程中，死亡4例，流失2例，失訪率2.9%。①腫瘤患者納入標準:經(jīng)病理組織學或細胞學確診為惡性腫瘤者且TNM分期為ⅢB-Ⅳ期患者;年齡18～75歲之間，性別不限;預計生存期＞6個月，并接受隨訪;神志清，對答切題;了解自己病情;愿意參與本研究且知情同意書;無腦轉移或精神疾患者;無未控制的急性感染者，無聯(lián)合心、肺、腎等臟器功能衰竭。②腫瘤患者直接照顧者的納入標準:惡性腫瘤患者的1例直系親屬，即父母或配偶或子女;該親屬承擔照顧患者的主要責任，持續(xù)照顧患者時間≥6個月;無精神病史及嚴重認知功能障礙;無嚴重的軀體疾病，如心肺功能不全等;神志清，對答切題;愿意參與本研究且知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般調查表:包括性別、年齡、性格、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟狀況、宗教信仰、化療次數(shù)等。②SCL-90包括90個項目的自陳癥狀量表，是對當前一段時間心理癥狀的測量，其主要用于反映精神病患者和內(nèi)科患者的心理癥狀模式，目的是測量9個分量表癥狀的強度。包含9個主要的癥狀維度:軀體化;妄想的一強迫的;人與人之間的敏感性;抑郁;焦慮;敵對;恐怖癥的焦慮;偏執(zhí)狂觀念形成;精神質。9個癥狀維度中每一個分別包含6～13個項目。每一個維度分數(shù)是該維度所有項目的平均數(shù)。整個問卷是以0～5點計分的里克特量表。③SAS由Zung于1971年編制，共20個條目，含4道反向條目，采用4～0級評分法，用于評定焦慮患者的主觀感受，正性情緒均反向記分，將20個條目得分相加即得總粗分，粗分的正常上限為40分，經(jīng)換算后的標準總分為50分(粗分1.25=標準分)，得分越高，焦慮傾向越明顯。④BDI為自陳量表。表述為21個“癥狀-態(tài)度類別”，每個條目便代表一個類別。包括:心情、悲觀、失敗感、不滿、罪感、懲罰感、自厭、自責、自殺意向、痛哭、易激惹、社會退縮、猶豫不決、體象歪曲、活動受抑制、睡眠障礙、疲勞、食欲下降、體重減輕、有關軀體的先占觀念與性欲減退。每類都分4級評分，總分范圍為0～63。4分以下，無抑郁或極輕微;5～13分，輕度;14～20，中度;21分或更高，重度。信效度測試:內(nèi)部一致性:奇信度系數(shù)為0.86(相關系數(shù)為0.93);重測一致性:該量表在數(shù)周內(nèi)重測的穩(wěn)定系數(shù)通常為0.70～0.80。

1.2.2 調查方法 在患者住院24 h內(nèi)對患者及主要照顧者的心理狀況進行評價。調查實施前，對參加人員進行測定量表的培訓，統(tǒng)一操作方法和評分標準，并進行一致性測定。調查者對患者及照顧者講解研究的目的和意義，采取自愿的原則，保證其有中途退出的權利。調查者將問卷發(fā)給患者和照顧者，請其按指導語獨立完成，避免干擾，30～40 min當場收回問卷，逐項檢查。有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學分析 建立Epidate數(shù)據(jù)庫，通過SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學檢驗。計量資料采用采用均數(shù)±標準差(±s)描述、組間資料采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行統(tǒng)計學處理?；颊吲c照顧者之間相關性分析用Person相關性分析。

2 結果

2.1 晚期腫瘤患者的一般人口學資料 見表1。

2.2 照顧者的一般人口學資料 見表2。

表1 晚期腫瘤患者的一般人口學資料(n=200)

2.3 晚期腫瘤患者及照顧者與常模SCL-90評分 見表3。

2.4 晚期腫瘤患者與照顧者心理健康狀況的相關性見表4。

2.5 患者SAS標準值與影響因素的回歸分析 見表5。

2.6 患者BDI原始值與影響因素的回歸分析 見表6。

表2 照顧者的一般人口學資料 (n=200)

2.7 患者SCL-90總分與影響因素的回歸分析 見表7。

2.8 照顧者SAS標準值與影響因素的回歸分析 見表8。

2.9 照顧者BDI原始值與影響因素的回歸分析 見表9。

2.10 照顧者SCL-90總分與影響因素的回歸分析見表10。

表3 晚期腫瘤患者及照顧者與常模SCL-90評分(分，±s)

表3 晚期腫瘤患者及照顧者與常模SCL-90評分(分，±s)

1.與常模組比較，P ＜0.05;2.與常模組比較，P ＜0.01。

SCL-90 患者組(n=200)照顧者組(n=200)常模組(n=1 388)軀體化 1.61 ±0.636 1.54 ±0.691 1.62 ±0.58強迫癥狀 1.71 ±0.553 1.58 ±0.621 1.65 ±0.61人際關系 1.45 ±0.670 1.39 ±0.629① 1.50 ±0.59抑郁 1.51 ±0.617② 1.42 ±0.560 1.39 ±0.42焦慮 1.35 ±0.520② 1.34 ±0.587② 1.46 ±0.55敵對 1.39 ±0.521 1.25 ±0.320② 1.46 ±0.55恐怖 1.15 ±0.293② 1.11 ±0.247② 1.23 ±0.41偏執(zhí) 1.21 ±0.351② 1.20 ±0.330② 1.43 ±0.57精神病性 1.22 ±0.322② 1.17 ±0.304② 1.29 ±0.42

表4 晚期腫瘤患者與照顧者心理健康狀況的相關性

表5 患者SAS標準值與影響因素的回歸分析

表6 患者BDI原始值與影響因素的回歸分析

表7 患者SCL-90總分與影響因素的回歸分析

表8 照顧者SAS標準值與影響因素的回歸分析

表9 照顧者BDI原始值與影響因素的回歸分析

表10 照顧者SCL-90總分與影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 晚期腫瘤患者及照顧者的心理健康狀況不容樂觀 惡性腫瘤發(fā)病率如此高，對腫瘤的恐懼是全球性的，因其意味著極度痛苦和衰弱，面臨死亡，因此，對于患者及整個家庭來說都是一個嚴重的“應激因素”。影響癌癥患者存活時間的因素很多，近幾十年的行為醫(yī)學研究顯示，心理社會因素是腫瘤形成的重要影響因素之一;腫瘤患者的心理障礙與其病死率成正相關。幫助腫瘤患者擺脫負面情緒，有著重要的臨床意義。表3顯示，晚期腫瘤患者SCL-90中抑郁、焦慮、恐懼、偏執(zhí)和精神病性得分高于國內(nèi)常模(均P＜0.05)，而其照顧者人際關系、焦慮、恐怖、敵對、偏執(zhí)、精神病性也明顯高于常模(均P＜0.05)，提示晚期腫瘤患者及照顧者存在較多的心理問題，心理健康水平比較差。與照顧者相比，患者的抑郁程度更為突出，這和晚期腫瘤患者一般心理變化規(guī)律是吻合的，另一方面，由于照顧者承擔更多來自社會和人際壓力，導致在與周圍人相處較難控制，人際關系緊張，敵對情緒上升。鑒于此種情況應該認識到心理護理干預易早不宜遲，因此護理中要做好有計劃的預見性心理護理，舒緩患者及照顧者的心理壓力。

3.2 晚期腫瘤患者與照顧者的心理健康狀況密切相關 神經(jīng)免疫心理學研究證明，心理社會因素除了可通過傳統(tǒng)的下丘腦-垂體-腎上腺軸介導的免疫機制外，還可通過交感神經(jīng)系統(tǒng)、各種肽類物質和細胞因子的活性影響腫瘤患者的發(fā)展和轉歸［3］。Bambaue等［4］的研究結果顯示，無論患者親屬發(fā)生何種精神障礙，其患者發(fā)生精神障礙的風險高出7.9倍。Avid等［5］用CES-D對39例癌癥患者及其親屬的調查結果顯示，38%的患者和34%的親屬評分超過16分。Ey等［6］對58例癌癥患者及其配偶的調查結果表明，一方的焦慮、抑郁與患病方的癥狀呈正相關。Hodges等［7］對21項有關癌癥患者及其親屬心理健康關系研究的薈萃分析表明，患者及親屬的心理不良應激呈正相關，親屬和患者經(jīng)歷著幾乎同等程度的不良心理應激。腫瘤發(fā)生時，家庭中某一成員患病將影響其他家庭成員。并將改變患者和配偶的交流方式、角色以及家庭關系，這種變化是一種內(nèi)在的影響作用。患者對腫瘤的反應影響其照顧者，反之，照顧者的反應也將影響患者。通過本研究證實了這一理論，晚期腫瘤患者與照顧者之間在SAS標準值、BDI原始值、軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和SCL-90總分方面均密切相關。因此，在日常護理工作中應著力使護理文化從“患者為中心”向“以家庭為中心”的轉變，與患者建立良好的護患關系，向患者和照顧者闡明以家庭為中心干預的理念、方法及在康復中的作用。比如后期患者病情嚴重時，除了加強對患者的身心照料外，還應根據(jù)照顧者其文化程度、對疾病的認識、對死亡所持的態(tài)度不同，在合適的時期，在相互信任的基礎上，給予個性化的健康教育，并一起討論死亡問題，進行死亡問題教育，幫助他們適應患者的病情變化和死亡，縮短悲傷的過程。通過教育認識自身對患者的重要意義和扶持患者最后一程的親情價值。還有長期照顧者容易產(chǎn)生焦慮，社區(qū)護士要關注非主要照顧者的參與，使主要照顧者有定期“松綁”的機會，得以調節(jié)情緒身心休息，這對照顧者的繼續(xù)照顧行為將有很大幫助，同時也能使患者感受到家庭的溫暖關愛。

3.3 影響惡性腫瘤患者及照顧者心理健康的相關因素 通過對晚期腫瘤患者影響因素的回歸分析，可以看出年齡輕，教育程度高，經(jīng)濟困難，自費的晚期腫瘤患者存在更多心理問題。分析原因主要年輕人由于個人事業(yè)，家庭的原因，承受著較重的社會壓力，個人時間和個人發(fā)展受影響的程度遠遠大于老年人群。而相應的隨著年齡增大，教育程度的提高，患者的考慮的問題多，顧慮大，焦慮程度是成正比上升的。女性和自費患者更容易發(fā)生抑郁狀態(tài)。因此，開展健康教育和心理護理時，對于年齡輕、受教育程度高的患者要具有針對性，可以從患者最感興趣的事業(yè)、子女等方面著手。相對于晚期腫瘤照顧者的心理健康狀況主要受年齡、付費方式和費用難度影響。本研究發(fā)現(xiàn)，家庭經(jīng)濟狀況差是引起晚期腫瘤患者、照顧者抑郁、焦慮的主要因素。所以社會需要構建腫瘤患者的支持系統(tǒng)，擴大建設腫瘤患者的病房、關愛病房或家庭病床，社區(qū)服務到家庭，組建志愿者隊伍為她們服務，使這些患者能安詳?shù)亩冗^人生最后一程。如果社會保障能從預防入手，加強定期有效體檢，防病與未然，則對節(jié)省衛(wèi)生資源、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，更有社會價值。

4 小結

晚期腫瘤患者及照顧者的心理健康狀況密切相關，針對引起心理問題的不同因素采取干預措施，能有效降低照顧者的負擔，緩解晚期腫瘤患者情緒，使兩者都能以健康積極的心態(tài)面對疾病，有助于提高家庭的生活質量。

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