蔣楠

口服拜阿司匹林致血小板減少1例

蔣楠

1 病例

患者，女，60歲，以“發(fā)作性記憶力喪失2 h”為代主訴入院治療，住院號(hào):185680。

入院后給予口服拜阿司匹林和注射奧扎格雷鈉以抗血小板聚集;并注射桂哌齊特以改善循環(huán)等對(duì)癥治療。入院當(dāng)日(2010，08，20)，即行血常規(guī)檢查:血小板計(jì)數(shù) 165×109/L。經(jīng)上述治療12 d后(2010，08，31)，出院前行血常規(guī)檢查:血小板計(jì)數(shù)93×109/L。已低于血小板正常值的低界7%;低于入院當(dāng)日血小板計(jì)數(shù)達(dá)72%。

2 討論

定義血小板減少癥為低于正常值下限(即血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L)［1］，患者出院時(shí)可確定為血小板減少癥。

患者平素身體健康，很少用藥，并無(wú)藥物過(guò)敏史。住院期間刷牙時(shí)已出現(xiàn)牙齦出血的現(xiàn)象，但并未引起足夠的重視，直至出院時(shí)血常規(guī)檢查顯示血小板低于正常值下限，才到血液科會(huì)診，血液科醫(yī)生建議停服拜阿司匹林，并一周后復(fù)查。因考慮到奧扎格雷鈉在抗血小板聚集的同時(shí)，可以引起皮下出血及血小板減少癥，我們建議患者出院后停服一切藥物。

一周后復(fù)查血小板為95×109/L，仍在正常范圍以下;一月后繼續(xù)復(fù)查，血小板達(dá)102×109/L，考慮到病情的需要，且口服藥比較方便，建議患者繼續(xù)口服拜阿司匹林100 mg每晚一次。其他藥物均未使用。一月后又復(fù)查血小板降至90× 109/L，此時(shí)患者再次出現(xiàn)牙齦出血現(xiàn)象。

阿司匹林具有抗血小板活性，可抑制血小板的釋放反應(yīng)(如腎上腺素，膠原，凝血酶等引起的釋放)和聚集反應(yīng)(第二相聚集)。在體內(nèi)能延長(zhǎng)出血時(shí)間，減少血栓形成，其抗血小板作用機(jī)制在于使血小板的環(huán)氧酶(即PG合成酶)乙酰化，從而抑制了環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物的形成，TXA2的生成也減少。另外它還可使血小板膜蛋白乙?；⒁种蒲“迥っ?，這也有助于抑制血小板功能，其常見的不良反應(yīng)為腸道反應(yīng)，如腹疼和腸道稍微出血，偶然出現(xiàn)惡心，嘔吐和腹瀉［2］，而并未提及其可使血小板減少的副作用。

該患者有高血壓，冠心病的家族史:其父親在64歲時(shí)因急性心肌梗死去世;其母親在63歲時(shí)因腦溢血突發(fā)病故，并且兩位老人均為高血壓患者。在隨后的深入了解中得知，該患者具有很強(qiáng)的健康保健意識(shí)，十多年來(lái)她一直堅(jiān)持每天食用6 g亞麻籽油(冷榨法壓榨)。隨著科技的不斷進(jìn)步，在對(duì)于疾病的預(yù)防和治療方面，人們探尋到了更多的方法，比如天然藥物、飲食療法和心理治療，正在被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注和使用。合理的飲食是預(yù)防某些疾病的重要手段之一，而膳食中合理油脂的攝入，是預(yù)防心腦血管疾病的重要手段之一。

植物油中含有多不飽和(多烯)脂肪酸，依其化學(xué)結(jié)構(gòu)主要可分為兩種:一種稱之為n-3型多烯酸，另一種稱之為n-6型多烯酸［3，4］。該患者服用的亞麻籽油(18∶3n-3)屬于富含(含量10%)α-亞麻酸的n-3型多烯酸的油脂。n-3型與n-6型多烯酸在動(dòng)物體內(nèi)的代謝關(guān)系如下圖:

圖1 脂肪酸在動(dòng)物體內(nèi)代謝途徑及相關(guān)關(guān)系

由上圖可以看出花生四烯酸(20∶4n-6)是合成Ⅱ類前列腺素(PGH2)的母體。而PGH2在相應(yīng)酶的作用下可以生產(chǎn)血栓素A2(TXA2)和前列腺素I2(PGI2)，TXA2具有強(qiáng)烈的促凝作用，而PGI2具有強(qiáng)烈的抗凝功能，生理狀況下二者維持動(dòng)態(tài)平衡。n-6型多烯酸的過(guò)度攝入可導(dǎo)致平衡移向TXA2的生成方向，增加血小板激活從而形成血栓。而阿司匹林可以使TXA2的生成減少，起到抗血小板聚集的作用。由上圖可知二十碳五烯酸(20:5n-3)是合成Ⅲ類前列腺素(PGH3)的母體，亦可生成血栓素A3(TXA3)和PGI3，與Ⅱ類前列腺素不同的是TXA3幾乎沒(méi)有生理活性，而PGI3具有很強(qiáng)的抗凝血作用，從而使抗凝物質(zhì)的總量和實(shí)力增加，表現(xiàn)為抗凝血及降血壓的功能。該患者長(zhǎng)期食用富含α-亞麻酸的油脂，是其體內(nèi)產(chǎn)生PGI3的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此服用阿司匹林后，二者的共同作用使抗血小板的效果更加明顯。鑒于上述的理論，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者平時(shí)使用油脂的情況用藥，如n-6型多烯酸攝入過(guò)多可增加抗血小板聚集藥物的用量;n-3型多烯酸攝入每日6 g以上則應(yīng)適當(dāng)減少阿司匹林的用量。

那么拜阿司匹林對(duì)于血小板抗聚集的過(guò)程中可否引起血小板的破壞及生成減少有待進(jìn)一步研究。此患者牙齦出血可能與抗血小板聚集的藥物過(guò)量及α-亞麻酸的抗凝血功能有關(guān)。臨床上對(duì)于很少用藥的患者來(lái)說(shuō)，治療藥物會(huì)更加有效，此患者一入院即給予奧扎格雷鈉80 mg加入250 ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴每日兩次，拜阿司匹林100 mg口服每晚一次，致使該患者血小板在12 d內(nèi)下降72%(入院時(shí)血小板165× 109/L，出院時(shí)血小板93×109/L)。建議臨床醫(yī)生在病情許可的情況下，可否在奧扎格雷鈉和拜阿司匹林這兩種同是抗血小板聚集的藥物中，選擇一種使用，從而將其引起血小板減少的副作用降低，使患者用藥更加安全。

［1］ 陳超，郭代紅，等.住院患者使用利奈唑胺致相關(guān)性血小板減少的危險(xiǎn)因素分析．中國(guó)藥物警戒，2012，9(2):71．

［2］ 陳新謙，等.新編藥物學(xué).第 17版 .人民衛(wèi)生出版社，2011:558．

［3］ F.D.Gunston，Lipids in Foods:Chemistry Biochemist and Technology，1983:1-20．

［4］ M.I.Gurr，Lipid Biochemistry.An Introduction，3nd ed，1980: 1-88．

450052 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院西藥劑科