胡建華 洪露

合理應用抗菌藥物是預防Ⅰ類切口手術圍手術期感染的重要手段之一，但在乳腺癌圍手術期不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象較嚴重。衛(wèi)生部在2011年決定在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其目的就是為了進一步規(guī)范臨床抗菌藥物的應用和管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥。我們采取專項整治和平時督導相結(jié)合，分類指導與集中管理相結(jié)合，抓點促面等一系列措施，也取得了一定成效，通過調(diào)查開展活動前后乳腺癌手術患者抗菌藥物應用情況，并做比較分析，以指導臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過住院患者病案管理系統(tǒng)軟件，采取隨機等距方法抽取2011年第一季度(活動前)與2012年第一季度(活動后)乳腺癌手術治療病歷共580份，分為第一組和第二組，兩組患者全部為女性。第一組272例，年齡22～76歲，中位年齡56歲。第二組308例，年齡24～79歲，中位年齡62歲。兩組病例腫瘤原發(fā)病灶均經(jīng)病理組織學證實，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，兩組病例資料的取舍均排除非手術治療的其他治療方式。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 比較分析圍手術期抗菌藥物使用率，抗菌藥物使用強度，手術時間與出血量，預防用藥指征、用藥時間、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥選擇等用藥合理性評價，術后感染情況等。

1.3 用藥合理性評價標準 參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)［1］、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)［2］、藥品說明書等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

見表1。在本次抽查的兩組乳腺癌手術病歷中，第一組病歷使用抗菌藥物251例，占92.3%，第二病歷使用抗菌藥物55例占17.9%，兩組病歷比較表明抗菌藥物使用率明顯降低(χ2=320.81，P＜0.01)，兩組病歷抗菌藥物使用強度分別為54DDD和14.7DDD。

圍手術期抗菌藥物使用不合理方面主要表現(xiàn)為:用藥指征不合理、用藥時間不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、用藥選擇不合理。用藥指征不合理率兩組分別為86.8%和21.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=120.21，P＜0.01)。用藥時間不合理率兩組別為52.6%和12.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.12，P＜0.01)。用法用量不合理率和聯(lián)合用藥不合理率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。用藥選擇不合理率兩組分別為38.6%和20%，比較有統(tǒng)計學意義(χ2=6.87，P ＜0.01)。

兩組病例在圍手術期感染方面差異不大(P＞0.05)，感染率分別為2.2%和2.6%，表明乳腺癌圍手術期感染率與是否預防應用抗菌藥物無明顯相關性。

表1 調(diào)查組與對照組各項指標比較

3 討論

3.1 圍手術期抗菌藥物臨床應用 乳腺癌根治手術等手術創(chuàng)面大，手術時間相對較長，加上乳腺癌患者常有內(nèi)分泌功能紊亂，其免疫功能受抑制［3］，還有部分患者合并有高血壓、糖尿病等腫瘤外疾病，一些患者術前經(jīng)過新輔助化療后可能并發(fā)骨髓抑制等因素，都可能是乳腺癌患者術后感染的危險因素。因此，乳腺癌患者圍手術期是否預防使用抗菌藥物一直是臨床醫(yī)生重點考慮的問題之一?；颊哚t(yī)學常識的缺乏常常要求醫(yī)生預防性使用抗菌藥物和現(xiàn)今的醫(yī)療大環(huán)境使臨床醫(yī)生擔心不預防性使用抗菌藥物，一旦發(fā)生術后感染，容易引發(fā)患者的不滿，甚至是醫(yī)療糾紛，所以依賴性、習慣性和自我保護性預防應用抗菌藥物常常在臨床實踐中占主導地位［4］。國外的學者［5，6］調(diào)查表明乳腺手術患者中有超過1/3或半數(shù)以上預防性使用抗菌藥物。杜麗華［7］調(diào)查顯示國內(nèi)某醫(yī)院Ⅰ類切口手術中也有90%以上的患者預防性使用了抗菌藥物。本次調(diào)查提示抗菌藥物專項整治活動前期，我院乳腺癌手術病歷中，抗菌藥使用率達92.3%，抗菌藥物使用強度為54DDD，但在活動開展后，我們通過集中宣講，督導檢查，目標考核等方式在逐步改變臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用觀念，活動開展后的乳腺癌手術患者的抗菌藥物使用率下降至17.9%，抗菌藥物使用強度也降至14.7DDD。充分表明我院開展抗菌專項整治活動取得了初步成效。

3.2 圍手術期抗菌藥物臨床應用合理性 本次調(diào)查提示雖然抗菌藥物總的使用率下降了，通過兩組手術病歷的比較分析，臨床醫(yī)生在用藥指征的把握上和用藥選擇上相對活動開展前規(guī)范了不少，用藥開始時間也大多在術前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始前，總的用藥時間控制不超過24 h。但依然存在諸多不合理的問題。如有12例無指征用藥，7例用藥時間超過了24 h，11例直接選擇了頭孢三代、四代或氟喹諾酮類抗菌藥物作為預防用藥，不符合手術預防用抗菌藥物原則［2］。在用法用量和聯(lián)合用藥方面變化不大，主要問題是沒有根據(jù)藥物的半衰期一日多次給藥，也有少數(shù)病例為了減少用藥次數(shù)和用藥時間超常規(guī)量以上一次性給藥;如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥屬時間依賴性抗菌藥，40～50%的給藥間隙時間血藥濃度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，臨床療效為最好，高于此濃度并不會增加殺菌效果［8］。這可能與臨床醫(yī)護人員的工作習慣或患者接受程度有關。兩組病歷中聯(lián)合用藥率分別達到17.5%和16.4%，明顯違背規(guī)定，極易造成細菌耐藥、藥品資源的浪費和藥品費用的增高。

3.3 圍手術期感染情況 乳腺癌患者由于疾病本身等多因素，是易感人群，合理預防抗菌藥物雖然能降低或預防術后感染，但是否使用抗菌藥物不是預防圍手術期關鍵因素。本次調(diào)查提示兩組病歷在抗菌藥物的使用率上有明顯差異，但術后感染率分別為2.2%和2.6%，差異不大，表明乳腺癌圍手術感染率與是否預防應用抗菌藥物無明顯相關性。乳腺癌手術本身是屬于Ⅰ類切口手術，根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則［1］，常不需要預防性應用抗菌藥物。完善的預防措施和制度，術前的充分準備和術中精細的無菌操作和嚴格的消毒滅菌技術［4，7］，重視患者的營養(yǎng)支持、心理衛(wèi)生等都是有效預防乳腺癌手術術后感染的有效措施。

通過有效開展抗菌藥物專項整治活動，促進了臨床抗菌藥物的規(guī)范使用。雖然抗菌藥物總的使用率有所降低，但圍手術期感染率并未增加，并且仍然有諸多不合理應用問題。進一步探討如何減少乳腺癌手術抗菌藥物的預防應用和管理辦法仍是值得研究和期待的問題。通過臨床實踐表明，可以從以下幾個方面來規(guī)范乳腺癌手術患者圍手術期抗菌藥物的合理應用:1、加強臨床醫(yī)師抗菌藥物基礎知識等方面的培訓，使臨床醫(yī)師認識到抗菌藥物合理應用的重要性和必要性以及不合理應用的危害;正確掌握抗菌藥物抗菌譜、作用特點、體內(nèi)過程特點、不良反應及禁忌證等，正確掌握細菌性感染性疾病的臨床指征、各種感染的常見病原體種類以及預防用藥的指征等。2、充分發(fā)揮臨床藥師的功能和作用，指導臨床合理用藥。3、在日常的診療工作中，臨床醫(yī)師有責任向患者講解合理用藥的重要性、抗菌藥物不合理應用的危害。使患者自覺抵制濫用抗菌藥物的行為，主動接受醫(yī)生的合理用藥指導，提高患者治療的依從性，從而使患者抗菌藥物的應用更加規(guī)范化、科學化。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］185號.

［2］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［3］ 齊紅，單征，于宏波.乳腺癌患者T淋巴細胞免疫功能及NK活性檢測分析.中國實驗診斷學，2007，11(1):51-52.

［4］ 楊常敏，祁琳.甲狀腺手術、乳腺手術、疝氣修補術圍手術期預防用抗菌藥物情況分析.中外醫(yī)學研究，2011，9(35):76-77.

［5］ NgD，Trivedi PM，Sharma Ak，et al.Current use of antibiotic prophylaxis in breast surgery:a nationwide survey.Breast，2007，16(1):68-72.

［6］ Platt R，Zucker JR，Zaleznik DF，et al.Pcrioperative antibiotic prophylaxis and wound infection following breast surgery.J Antimicrob Chcmothcr，1993，31(Suppl B):43-48.

［7］ 杜麗華.我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用情況的再調(diào)查.中國藥事，2011，25(9):948-950.

［8］ 孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:18.