楊敏

但凡改革，都是一場利益的調(diào)整，能否最大程度兼顧各方利益訴求，是改革取得共識的關(guān)鍵所在。

9月25日下午，肥東撮鎮(zhèn)的徐女士陪同老父親來到縣人民醫(yī)院掛急診。家里有個老病號，使得她對藥品價格非常敏感。

“你看，芬必得膠囊，采購價13.45元，零售金額13.45元，比家門口的藥店便宜一塊多”，徐女士指著門診大廳的電子顯示屏說。

取消加成價格，按照進價銷售給患者，就是縣級公立醫(yī)院改革的突破口——藥品“零差率”銷售。徐女士或許不知道，在肥東縣人民醫(yī)院，僅這項改革平均每天就能給患者讓利32230元。

同一天下午，在距離肥東縣19公里的省會合肥，安徽縣級公立醫(yī)院綜合改革工作會議正在召開。

來自包括肥東縣在內(nèi)的74個縣的136家公立醫(yī)院院長們，不時在心里掐算一筆筆的醫(yī)改經(jīng)濟賬。

2.4億元“蛋糕”：

怎么做，怎么分？

32230元，是肥東縣取消藥品加成后，一天讓利患者的數(shù)字。如果這個數(shù)字放大到安徽全省74個縣（市、區(qū)），放大到136家縣級公立醫(yī)院，放大到一年365天，這個數(shù)字會變成多少呢？

“9億6千萬”，安徽省醫(yī)改辦專職副主任程進軍告訴《決策》：“在藥品加成上，國家規(guī)定是15%，我們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)全省平均是25%，這是根據(jù)統(tǒng)計報表看到的實際加成”。

安徽省醫(yī)改辦去年所做的一份調(diào)查報告顯示，抽樣的67家醫(yī)院業(yè)務(wù)收入構(gòu)成為：醫(yī)療收入占比51%，藥品收入占比46%，直接財政補助僅為3%。記者在定遠、無為、肥東等縣采訪發(fā)現(xiàn)，改革前醫(yī)院的藥占比基本都在45%左右。

“以藥補醫(yī)”與按項目收費，曾被衛(wèi)生部長陳竺稱為“一棵樹上的兩顆毒瘤”?！耙运幯a醫(yī)”推動醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用；而掛號費、CT費、X光費等按項目收費方式，則是導(dǎo)致大處方、濫檢查的根源。

2012年底，安徽縣級公立醫(yī)院改革將全面鋪開，改革劍指“醫(yī)藥補醫(yī)”機制的肯綮所在。在這“9.6億”背后，是一道加減乘除的“四則運算”，“解題”思路既要考慮到各利益關(guān)系方能否達成改革合意，又要考慮到最大限度兼顧效率和公平。

9月23日，《安徽省人民政府關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》正式印發(fā)，在“推進醫(yī)藥分開，建立健全運行補償機制”一條中，縣級醫(yī)院實行零差價銷售后的財政補償比例，是醫(yī)院院長們的關(guān)注焦點：“政府增加投入約占補償額的25%，增設(shè)診察費約占補償額的75%”。

9.6億，政府直接財政補助25%，換算為真金白銀就是2.4個億。這2.4億的蛋糕怎么分，才能更加公平，更有效率？

“這次財政補償?shù)奶攸c是按照門診人次來進行”，程進軍介紹說，安徽縣級公立醫(yī)院一年的門急診人次是2100多萬人次，住院人次是188萬人次，一個住院折算3個門診人次，這樣一換算，總體上是2644萬總?cè)舜?。于是，財政補償?shù)?.4億，平攤到每個門急診人次就是9.16元。

為什么按照門診人次補償，而不是直接將2.4個億分攤到136家醫(yī)院？

從公平的角度看，人口大縣肯定診療人次更多，此次政策設(shè)計充分考慮到人口、財力等地區(qū)差異，財政補助有一種概念叫均衡性轉(zhuǎn)移支付，按照診療人次補償就體現(xiàn)了一種均衡，安徽省財政廳社保處處長朱艾勇如是分析。

從效率的角度看，也是為了鼓勵醫(yī)生多看病人，提高服務(wù)能力，靠服務(wù)去爭取財政補償。改革全面推開之后，縣醫(yī)院只有留得住病人，才留得住財政補償。

當(dāng)然，任何的政策設(shè)計都不可能是完美無瑕的，安徽省財政廳社保處陳中樓科長提醒說，按照診療人次進行補償，需要進行精細的方案設(shè)計，去規(guī)避醫(yī)院分解人次和人數(shù)的情況發(fā)生。

圍繞2.4個億財政補償，還有一個熱點話題值得關(guān)注。《決策》記者在采訪中，不止一次聽到一個疑問：“縣級公立醫(yī)院改革政府掏2.4個億夠不夠？”

帶著這個疑問，記者在財政廳社保處找到了答案。

縣級公立醫(yī)院，作為公益二類事業(yè)單位，其改革堅持“日常運行靠服務(wù)，發(fā)展建設(shè)靠政府”原則。

陳中樓指出，2.4個億只是取消藥品加成的25%的補助資金，這不包括離退休人員工資支出，公益二類事業(yè)單位的績效工資改革還沒啟動，另外，縣級公立醫(yī)院的基本建設(shè)、重點學(xué)科建設(shè)、公共衛(wèi)生這些都是財政要投的錢。

顯然，“2.4個億”遠遠不是改革成本的全部。除了這看得見的直接財政補助之外，還有一筆間接財政補助的“賬單”需要盤點。

增量改革：

75%背后的加減法

這些天，定遠縣總醫(yī)院院長陳必如反反復(fù)復(fù)地在算一筆賬。

“取消藥品加成后我們醫(yī)院有2900萬元缺口，門診量31萬人次，住院3萬多人次，增設(shè)的診察費報銷33元，再加上財政按照診療人次給的9.16元，換算下來還有130多萬元的缺口”。

跟陳必如一樣，每個院長心中都有一本經(jīng)。他所說的33元，是此番安徽縣級公立醫(yī)院改革的一項“加法”，取消藥品加成后的“75%”，就是借此填平補齊。

這項“加法”是為了糾正醫(yī)療服務(wù)收費政策的缺陷。記者在安徽省醫(yī)改辦獲知，目前的醫(yī)療服務(wù)價格設(shè)定不合理，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。醫(yī)院專家門診一般為5元，普通門診為2元，其中診療費僅占1元。醫(yī)務(wù)人員高技術(shù)、高風(fēng)險、高強度的勞務(wù)價值得不到合理回報，于是助長了大處方、亂檢查現(xiàn)象，甚至誘發(fā)拿回扣、收紅包行為。

5元、2元的門診，在安徽縣級公立醫(yī)院即將成為歷史。新調(diào)整之后的價格為：西醫(yī)普通門診每人次35元，專家55元；中醫(yī)普通門診每人次40元，專家60元。

為了不增加患者負擔(dān)，診察費列入醫(yī)保政策支付范圍，每人次支付33元。也就是說，普通西醫(yī)專家門診，醫(yī)院可以從醫(yī)?；皤@得33元，患者只需自付2元。

這一筆新增的33元，按照全省一年2600萬門急診人次計算，總計達到8.58億元。2.4億的直補，加上8.58億的“暗補”，已經(jīng)超過9.6億的缺口。

除了取消藥品加成，增設(shè)診察費這“一減一加”，安徽縣級公立醫(yī)院改革還有“一升一降”引人關(guān)注。如果說前者旨在破解“以藥補醫(yī)”，后者則重在破解以查補醫(yī)。

根據(jù)省物價局有關(guān)負責(zé)人介紹，此次大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格的降價幅度為20%。

比如一個普通胸部CT檢查在230元左右，改革后只需184元。這20%的降幅也無需醫(yī)院自己買單，通過調(diào)整護理費、治療手術(shù)費和偏低的住院床位費價格，在此消彼長之間得以彌補。

而政策設(shè)計“一減一加”、“一升一降”之間，醫(yī)院的收入構(gòu)成，就從“以藥補醫(yī)”、以查補醫(yī)，悄然轉(zhuǎn)向“以技補醫(yī)”。因此，這是一場“花錢建機制”的增量改革。

但凡改革，都是一場利益的調(diào)整，能否最大程度兼顧各方利益需求，是改革取得共識的關(guān)鍵所在。一線醫(yī)生，作為重要的利益關(guān)系方，他們又在想些什么呢？

《決策》記者在無為縣人民醫(yī)院外科，見到了科主任朱志宏醫(yī)生，“我是1984年畢業(yè)，副高職稱，現(xiàn)在每個月工資4000多元，季度獎有2000元。說實話，醫(yī)生是個高風(fēng)險行業(yè)，這個收入低了點”。

在朱志宏看來，醫(yī)改對二甲醫(yī)院的沖擊是最大的，縣級公立醫(yī)院改革要成功，他認為需要兼顧三點，一是方便病人，二是政府增加投入，三是切實提高醫(yī)務(wù)人員的積極性?！按騻€比方，醫(yī)生本來就是高風(fēng)險行業(yè)，開個刀，開好人家感謝你，出現(xiàn)并發(fā)癥他肯定要找你麻煩。如果待遇沒提高，那醫(yī)生不如把病人轉(zhuǎn)走”。

如何才能最大程度調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，成為安徽縣級公立醫(yī)院改革成功的關(guān)鍵所在。

此次改革，安徽提出的目標是“群眾負擔(dān)能降低、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑸鐣€(wěn)定有保證”。那么，醫(yī)保基金這塊大蛋糕的吃法，又將發(fā)生哪些變化呢？

支付方式改革：

讓醫(yī)院去追著“蛋糕”吃

9月18日下午臨近下班時分，《決策》記者來到無為縣新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)管理中心，看到工作人員忙碌的身影，他們身邊的報銷臺賬堆得像座小山似的。

記者翻閱到6月27日的一本臺賬時發(fā)現(xiàn)這樣一個案例。福渡鎮(zhèn)河壩社區(qū)新河自然村的一位身患尿毒癥的張姓村民，做血液透析的自付費用僅為42元。據(jù)無為縣衛(wèi)生局彭益民局長介紹，“去年7月，無為縣推行單病種限價的十個病種，今年擴展到20個病種，讓老百姓得到了實惠?！?/p>

以血液透析為例，單次限價420元，新農(nóng)合報銷比例90%，“以新河村的這個病患來說，在單病種限價以前，他一年做透析的自付費用需要3至4萬元，現(xiàn)在只要6000至7000元”，服務(wù)管理中心的工作人員介紹說。

單病種限價讓利于民，那么，對醫(yī)院來說又意味著什么？

在無為縣人民醫(yī)院，外科主任朱志宏拿出一份文件，“無為縣醫(yī)院單病種限價有20個病種，我們外科就有10個”。膽囊結(jié)石定額4000元，新農(nóng)合支付3000元，病人自付1000元；食管惡性腫瘤定額21000元，新農(nóng)合支付16800元，病人自付4200元……這20個病種，新農(nóng)合報銷比例最低75%，最高達90%。

但是，這種支付方式，對醫(yī)院或者科室來說都是巨大挑戰(zhàn)。無為縣醫(yī)院副院長胡炳毅介紹，限價病種如果實際費用超過定額，超支部分需要醫(yī)院負擔(dān)。這也讓醫(yī)生有時候覺得很棘手，“例如前不久一個闌尾患者，他先在內(nèi)科住了幾天院，后來發(fā)現(xiàn)要手術(shù)轉(zhuǎn)到外科，但是闌尾手術(shù)限價2800元，外科如果這時候接收他，肯定要倒貼超支部分。當(dāng)然，我們還是給患者做了手術(shù)?！?/p>

胡炳毅提醒，單病種限價的推行，需要防止一種現(xiàn)象發(fā)生，那就是醫(yī)生減少服務(wù)量，轉(zhuǎn)診病人。

單病種限價，只是醫(yī)保支付方式一種新的嘗試，按病種、按人頭、按服務(wù)單元、總額預(yù)付，這些都是各地醫(yī)改探索出的新路子?！爸Ц斗绞礁母镒詈诵牡哪康模亲屷t(yī)院主動建立起一套適應(yīng)該制度的管理手段，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生，主動控費，改變行為模式?！敝彀抡f。

即將在安徽全省縣級公立醫(yī)院推行的總額預(yù)付制，也是此次改革的熱議話題。什么是總額預(yù)付呢？

朱艾勇舉了一個例子，“比如一家醫(yī)院，根據(jù)前3年的門診量、住院量等數(shù)據(jù)計算，年初醫(yī)保給醫(yī)院8000萬元。這就把責(zé)任給醫(yī)院了，超支自負、結(jié)余獎勵。醫(yī)院就要根據(jù)8000萬元來約束醫(yī)生不要多開藥、不要搞高額檢查。”

支付方式改革，需要縝密的制度設(shè)計去堵塞政策漏洞，《決策》記者查閱2011年5月31日，由人社部出臺的《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，發(fā)現(xiàn)有這樣的內(nèi)容：

“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準等行為；采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為”。

這說明，在醫(yī)保支付方式改革的地方實踐中，已經(jīng)暴露出的問題需要“政策補丁”去防范。今年4月，河北保定市公立醫(yī)院由于實行總額預(yù)付，出現(xiàn)了拒收醫(yī)保病人的現(xiàn)象，一度引起輿論的高度關(guān)注，甚至引發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)關(guān)于“總額預(yù)付利與弊”的辯論。

醫(yī)保基金關(guān)系民生大計，這塊蛋糕究竟哪種“吃法”最科學(xué)，是一項待解的課題。

安徽醫(yī)?；穑且粔K多大的“蛋糕”呢？新農(nóng)合統(tǒng)籌，2012年是290元，全省參合人數(shù)5000多萬，總額146億；城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)1000萬，財政補貼也是240元，再加上城鎮(zhèn)職工保險，總的盤子是四五百億。

面對這塊大“蛋糕”，醫(yī)保支付方式變革總的價值取向就是，“讓醫(yī)院從以前抱著蛋糕吃，變?yōu)樽分案獬?；從敞著吃，變?yōu)槭≈浴?，程進軍說。