劉 艷，周東升，董 晗，宋偉明，黃敏芳，陳中鳴

(1.浙江省寧波市康寧醫(yī)院，浙江 寧波 315201;2.浙江省食品藥品監(jiān)督管理局培訓(xùn)中心，浙江 杭州 310012)

據(jù)估計(jì)，精神分裂癥患者中10% ～13%會(huì)自殺，從全球疾病總負(fù)擔(dān)看，前10位的疾病中有5種為精神疾病，精神分裂癥為其中之一[1]。筆者運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法，對(duì)4種常用非典型抗精神病藥物利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮進(jìn)行成本-效果分析，目的在于優(yōu)化衛(wèi)生資源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2008年1月至2010年6月之間出院的精神分裂癥患者，單藥(利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮)治療一段時(shí)間后出院，并繼續(xù)服用該藥的患者。

入組標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》(CCMD-3)和《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(DSMIV)[3]精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)急性期治療達(dá)臨床有效標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)總分減分率不低于50%，或PANSS評(píng)分不高于60分;急性期采用4種抗精神病藥(利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮)中的一種藥物治療，可合并其他治療控制精神癥狀，但本研究入組后只能采用單一抗精神病藥維持治療者(允許與限制的合并用藥合用);總病期不超過(guò)5年;年齡16～60歲，性別不限;至少有1名監(jiān)護(hù)人在1年內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù);預(yù)計(jì)在整個(gè)研究過(guò)程中不會(huì)遷移居住地，沒(méi)有交通不便、就診困難等問(wèn)題;育齡女性在整個(gè)研究過(guò)程中同意并采取有效的避孕措施(避孕藥具);征得患者和監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軀體疾病或酒精等物質(zhì)濫用者;2年內(nèi)有異地遷移計(jì)劃者;嚴(yán)重軀體殘疾，無(wú)法完成隨訪者;必須長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥或需應(yīng)用長(zhǎng)效抗精神病藥物維持治療者;預(yù)計(jì)長(zhǎng)期用藥患者會(huì)依從性差;患其他重性精神疾病者，精神發(fā)育遲滯、癡呆及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;孕婦及2年內(nèi)計(jì)劃懷孕的女性、哺乳期婦女;同時(shí)接受或準(zhǔn)備接受其他臨床研究的患者。

將入選患者依據(jù)其急性期服用的抗精神病藥自然歸入4種藥物治療組(A，B，C，D組)。共入選患者200例，每組各50例。

1.2 方法

用藥方法:4種藥物均為口服給藥。A組給予利培酮片(維思通)，規(guī)格1 mg×20片，單價(jià)為3.13元/片，廠家為西安楊森，維持劑量為2～8 mg/d;B組給予喹硫平片(斯瑞康)，規(guī)格為200 mg×20片，單價(jià)為12.8元/片，廠家為阿斯利康，維持劑量為150～750 mg/d;C組給予奧氮平(再普樂(lè))，5 mg×28片，單價(jià)為23.43元/片，廠家為美國(guó)禮來(lái)，維持劑量為5～20 mg/d;D組給予齊拉西酮(卓樂(lè)定)，規(guī)格為40 mg×10片，單價(jià)為16.99元/片，廠家為美國(guó)輝瑞，維持劑量為40～160 mg/d。試驗(yàn)期間不使用其他經(jīng)典的抗精神病藥，但可酌情使用苯二氮類(lèi)藥和抗膽堿能藥。

成本確定:成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本指用于藥物治療或其他治療花費(fèi)或消耗的資源，包括病癥的醫(yī)療成本和患者的差旅費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi);間接成本是指由于傷病或死亡造成的工資損失;隱性成本是指因疾病引起的疼痛、失眠或精神上的痛苦等。由于隱性成本很難確定，本研究暫不納入[4]。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):PANSS總分減分率大于80%為痊愈，50%～80%為顯著進(jìn)步，30% ～50%為好轉(zhuǎn)，低于30%為無(wú)效。以前三者合計(jì)為總有效。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有193例患者完成隨訪，7例失訪。4組患者的一般情況見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)表明，入組時(shí)4組間患者性別、年齡、文化程度和精神分裂癥癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 療效

4組療效比較見(jiàn)表2和表3。

表2 4組PANSS評(píng)分比較(X ± s，分)

表3 4組臨床療效比較[例(%)]

2.3 成本－效果分析

成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。成本效果比(C/E)則把二者有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，它是采用單位效果所花費(fèi)的成本表示，比值越小越好[5]。當(dāng)成本增加效果也增加時(shí)，就需考慮每增長(zhǎng)1個(gè)效果單位所花費(fèi)的成本，即進(jìn)行增長(zhǎng)的成本效果分析。它是在一種方案的基礎(chǔ)上實(shí)施另一種方案所增加的成本和額外效果的比值(ΔC/ΔE)，比值越小，增加1個(gè)單位效果所需追加的成本越低，方案的實(shí)際意義越大[6]。結(jié)果見(jiàn)表4和表5。

表4 4組藥物治療成本比較(元)

2.4 不良反應(yīng)

見(jiàn)表6。

3 討論

近年來(lái)，世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，且增長(zhǎng)速度大于各國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度，已經(jīng)成為各國(guó)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度更是明顯高于財(cái)政收入，醫(yī)療資源浪費(fèi)問(wèn)題嚴(yán)重，而藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重一直居高不下，徘徊在50%左右，這就更需要進(jìn)行藥物治療成本效果評(píng)價(jià)[7]。合理使用藥物，包括安全、有效、經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面。藥物的治療不能只考慮成本而不管療效，但也不能只講療效而不顧成本，而應(yīng)用盡量低的成本獲得最佳的效果。精神疾病負(fù)擔(dān)排在疾病負(fù)擔(dān)的第1位，約占全國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的20%，到2020年，這個(gè)數(shù)字將升至25%。其中精神分裂癥占精神疾病的首位(占37.5%)，因此，研究抗精神病藥物的療效與費(fèi)用之間的關(guān)系非常必要。

表5 4組藥物治療成本效果分析

表6 4組藥物不良反應(yīng)比較

利培酮、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮是精神科臨床最常用的抗精神病藥物[8]。本研究結(jié)果顯示，4種抗精神病藥物的療效基本相似。成本-效果分析不僅可以用于藥物之間的比較，也可以用于藥物與非藥物治療方案間的比較。通過(guò)對(duì)藥物進(jìn)行成本-效果評(píng)價(jià)，保證遴選出的藥物不僅是安全、有效的，同時(shí)也是經(jīng)濟(jì)的[9]。但是，成本-效果分析的目的不僅是為節(jié)約成本，更重要的是使藥物得到合理利用，即合理和經(jīng)濟(jì)融為一體。一個(gè)好的方案不一定是成本效果比最低的，而應(yīng)該是費(fèi)用最合理的[10]。由分析結(jié)果可見(jiàn)，齊拉西酮不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于利培酮，同時(shí)，齊拉西酮高催乳素血癥發(fā)病率明顯低于喹硫平和奧氮平。因此，如不滿(mǎn)意利培酮的藥物不良反應(yīng)而想提高有效率、改善生存質(zhì)量，齊拉西酮方案不失為一種合理的方案。

治療藥物不良反應(yīng)的藥費(fèi)雖然作為成本計(jì)入總成本中，但不良反應(yīng)評(píng)估結(jié)果顯示，4組藥物的不良反應(yīng)有顯著差異，它們帶來(lái)的無(wú)形成本由于無(wú)法貨幣化而被未被討論。而較輕的不良反應(yīng)和較好的服藥依從性正是價(jià)格較高的喹硫平、奧氮平和齊拉西酮的特點(diǎn)?？紤]到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)只能解決藥物評(píng)價(jià)中的成本-效果問(wèn)題，本研究?jī)H從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度為決策提供重要依據(jù)。因此，正確的決策應(yīng)考慮藥物成本、效果、不良反應(yīng)、依從性、患者的病情和生活質(zhì)量，以及經(jīng)濟(jì)承受能力等多種因素，并進(jìn)行綜合分析[11]。

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[3]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders[M].4th ed.Washington DC:Am erican Psychiatric Association，1994:706-708.

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