王俊艷,高學(xué)科,王 美,竇玉潔,張 芳

(中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院急診科,北京,100088)

本文對(duì)氣管插管后機(jī)械通氣患者采用兩種不同氣道濕化方法進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2010年1月～2011年1月收治行氣管插管的危重患者100例,其中男67例,女33例;年齡45～94歲;病程 5～322 d;重癥肺炎23例,肺癌22例,慢性喘息型支氣管炎 35例,肺氣腫20例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例,兩組年齡、性別、病程、臨床病情無顯著差異性(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組利用呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器,使用時(shí)將呼吸機(jī)濕化器溫度調(diào)控在32～35℃?，F(xiàn)代呼吸機(jī)多配有霧化吸入裝置,根據(jù)患者具體情況選用藥物,每4 h霧化 1次,每次10 min。根據(jù)患者痰液黏稠程度調(diào)整氣管內(nèi)滴注液量(本科選用0.45%的鹽水為氣道濕化液)。對(duì)于痰液稀薄者每隔4～6 h向氣管內(nèi)滴注濕化液2～3 mL,對(duì)于痰液較多或非常黏稠者每隔1～2h向氣管內(nèi)滴注濕化液3～5 mL。24 h氣道滴注液量小于250 mL,按需吸痰,盡量避免在吸痰前臨時(shí)使用氣管滴藥,同時(shí)配合醫(yī)生至少1周1次行纖維氣管鏡檢查,協(xié)助判斷氣道濕化效果,并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整氣道濕化液量。對(duì)照組僅在每次吸痰時(shí)氣管滴注濕化液3～5 mL進(jìn)行濕化氣道,不要求醫(yī)生至少1周1次行纖維氣管鏡檢查,其余方法同觀察組。

1.3 氣道濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)

吸痰時(shí)根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)整氣管滴落量。根據(jù)吸痰過程中,痰液在吸痰管玻璃頭處的性狀及在玻璃頭內(nèi)壁上的附著情況,將痰液的黏稠度分為3度。

Ⅰ度(稀痰):如米湯或泡沫樣,吸痰后玻璃頭內(nèi)壁上無痰液滯留,提示滴藥過量,要適當(dāng)減少滴落量和次數(shù)。Ⅱ度(中度黏痰):痰液外觀較Ⅰ度黏稠。吸痰后,有少量痰液滯留在玻璃頭內(nèi)壁,容易被水沖洗干凈,表示氣道濕化不足,應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴落量和次數(shù)。Ⅲ度(重度黏痰):痰液外觀明顯黏稠,常呈黃色。吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷,玻璃頭內(nèi)壁上滯留大量痰液,且不易被水沖洗干凈,提示氣道濕化嚴(yán)重不足或伴有機(jī)體脫水,須加大氣管滴落量和次數(shù)。對(duì)哮喘患者要注意,因患者呼吸快、出汗多,水分大量丟失,呼吸道干燥,痰液黏稠,會(huì)出現(xiàn)無痰的假象。加大氣管滴落量后,會(huì)吸出大量黏稠痰液或痰痂。這種情況在臨床上很多見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組氣道濕化方法對(duì)黏稠痰液改善及預(yù)防痰痂形成的差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01。即應(yīng)用蒸汽加溫、霧化吸入、定時(shí)定量氣管滴注濕化液、按需吸痰配合醫(yī)生定期行纖維氣管鏡檢查氣道濕化方法,可有效預(yù)防痰痂形成,減輕氣道損傷,避免肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組氣道濕化方法對(duì)黏稠痰液改善及預(yù)防痰痂形成情況比較(例)

3 討 論

3.1 人工氣道濕化的意義

人工氣道的建立(包括氣管插管、氣管切開術(shù))是搶救及治療危重癥患者的重要措施。吸入氣體的溫化、濕化是保證氣道黏膜纖毛活動(dòng)正常的重要條件,正常人的呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和加濕的作用,但在在呼吸困難、氧療、機(jī)械通氣等情況下,患者常因過度通氣丟失大量水分或大量吸入濕化不足的氣體,易引起氣道黏膜損傷,纖毛活動(dòng)減弱或消失,易導(dǎo)致排痰不暢,痰痂阻塞等。干燥的氣體會(huì)損害呼吸道上皮,影響纖毛對(duì)黏液痰的清除力,使呼吸道的抗感染能力明顯下降。臨床實(shí)踐證明,肺部感染率也隨氣道濕化程度的降低而升高[1],機(jī)械通氣患者氣道濕化不足,將可能導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管或氣管套管而造成窒息,搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡[2]。因此,合理、有效的氣道濕化是護(hù)理機(jī)械通氣患者的重要工作之一。

3.2 兩種氣道濕化效果比較

對(duì)照組僅在每次吸痰時(shí)氣管滴注濕化液3～5 mL進(jìn)行氣道濕化,由于濕化液還未能被機(jī)體組織利用便被吸引出去,并不能起到濕化氣道的目的,而且吸痰時(shí)可刺激患者咳嗽,可能引起血氧飽和度在短時(shí)間內(nèi)下降;氣管內(nèi)滴注濕化液也可以刺激患者咳嗽,引起血氧飽和度在短時(shí)間內(nèi)下降,兩者同時(shí)進(jìn)行,只能加強(qiáng)對(duì)患者的刺激。觀察組濕化結(jié)果如表1所示,有條件時(shí),至少1周1次配合醫(yī)生行纖維氣管鏡檢查,協(xié)助判斷氣道濕化程度,并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整氣道濕化液量,定時(shí)定量的滴注濕化液能夠有效濕化氣道。氣道濕化充分,降低痰液黏稠度,痰液稀薄,避免了痰痂形成,有利于保持呼吸道通暢,減少了吸痰的時(shí)間和次數(shù),從而使氣道黏膜損傷減少,細(xì)菌生長繁殖機(jī)會(huì)減少,痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性率下降,肺部感染率也降低[3]。

3.3 護(hù)理要點(diǎn)

臨床上主要利用呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器,將水加溫后產(chǎn)生蒸汽,混進(jìn)吸入氣體中,起到加溫加濕作用。濕化溫度常規(guī)控制在32～35℃,相對(duì)濕度達(dá)95%～100%(絕對(duì)濕度至少36 mg/L)[4]。

現(xiàn)在臨床上使用的呼吸機(jī)一般都配有霧化吸入裝置,醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選用霧化藥物,以小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法,每4 h 1次,10 min/次進(jìn)行霧化來稀釋痰液。

根據(jù)患者痰液黏稠程度進(jìn)行氣管內(nèi)液量滴注,但24 h氣道滴注液量應(yīng)小于250 mL。因?yàn)闈窕^度,可致分泌物過分稀薄,需不斷吸引,甚至引起人為肺水腫;濕化不足,可致分泌物黏稠,容易形成痰痂[5],嚴(yán)重者可阻塞氣管插管而造成窒息,搶救不及時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。

有臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降,因此盡量避免吸痰前臨時(shí)使用氣管滴藥。

有條件時(shí),至少1周1次配合醫(yī)生行纖維氣管鏡檢查,協(xié)助判斷氣道濕化程度,并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整氣道濕化液量,可改善痰液黏稠程度,有效預(yù)防肺部感染、痰痂堵管等并發(fā)癥。

[1]楊 青,方 利,孫長芳,等.氣道濕化液在護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(8):73.

[2]宋正新.碳酸氫鈉和氨溴索在機(jī)械通氣患者氣道濕化中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥,2010,3(23):46.

[3]孫玉姣,高 敏,張 銀.兩種氣道濕化方法對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].中華護(hù)理雜志,2010,9(9):784.

[4]涂 穎,張榮利,章潔.老年呼吸衰竭患者人工氣道機(jī)械通氣的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2007,13(13):1247.

[5]張小蘭,黃雪英,潘俊慧.機(jī)械通氣患者濕化治療研究進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(7):95.