住院老年人跌倒的篩查方法

梅克文,金曉薇,俞沛文,顧媛媛,朱倩倩,徐一凡

(江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,江蘇南京,210029)

老年人隨年齡的增加組織器官結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退行性變化,運(yùn)動(dòng)和感知能力逐漸下降,心理調(diào)節(jié)能力減弱,較其他人群容易發(fā)生跌倒。老年人常伴有骨質(zhì)疏松,跌倒后易發(fā)生骨折、腦外傷等。據(jù)報(bào)告,大約 40%～70%的跌倒會(huì)造成傷害,10%～11%是嚴(yán)重傷害,4%～5%會(huì)造成骨折[1-2]。對于住在照料機(jī)構(gòu)或醫(yī)院里的老年人,傷害性跌倒的發(fā)生率會(huì)更高[3]。跌倒不僅對老年人的身心健康造成危害、增加醫(yī)療費(fèi)用,也影響護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量,引發(fā)護(hù)患糾紛。因此,若能預(yù)測老年住院患者跌倒的可能性,盡早地干預(yù),則可降低跌倒的發(fā)生率,提高患者的生存質(zhì)量。因此,對老年患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理,對跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)評估,并采取預(yù)防跌倒的措施已成為護(hù)理工作的重點(diǎn)。國外的研究表明,老年住院患者跌倒與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)[4-7]:輕微精神狀態(tài)(MMSE)定向性損害、精神性藥物的使用、腦卒中的證據(jù)、“起立行走”測試能力損害、跌倒和精神錯(cuò)亂。在控制了年齡、性別、住院時(shí)間長短等混淆因素后,兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素的存在與跌倒呈明顯相關(guān)性。更重要的是,這一評估結(jié)論有很好的特異性(64%),也非常靈敏,能識(shí)別跌倒者中的80%。國外的研究還發(fā)現(xiàn)[8],甲狀旁腺激素(PTH)不但調(diào)節(jié)血鈣、骨代謝,還和肌力有關(guān),目前國內(nèi)無類似報(bào)道。為建立預(yù)測住院老年人跌倒的評估方案并進(jìn)行有效干預(yù),降低跌倒的發(fā)生率,本實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對82例75歲以上的老年慢性病住院患者進(jìn)行4項(xiàng)危險(xiǎn)因素的評估:MMSE檢查、起立行走測試、精神藥物應(yīng)用、腦卒中的證據(jù)(MR),用放射免疫法作血PTH測定,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1 對象與方法

1.1 評估對象

2006年3月至2011年 3月,隨機(jī)對75歲以上老年慢性病(所患疾病包括肺源性心臟病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死、高血壓等)、有行動(dòng)能力的住院患者進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評估,均經(jīng)本人知情同意。共評估有效病例82例,男52例(63.41%),女30例(36.59%)。分為跌倒組和非跌倒組,其中跌倒組55例,非跌倒組27例?；举Y料見表1。兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 入選患者的基本資料[例(%)]

1.2 方法

評估工具:MMSE量表、起立行走[9]測定。

評估方法:經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士,對入院3 d內(nèi)的患者在無干擾的環(huán)境下一對一地進(jìn)行測試。首先進(jìn)行MMSE測定,共19項(xiàng)。項(xiàng)目1～5是時(shí)間定向;6～10為地點(diǎn)定向;11為語言即刻記憶;12為檢查注意和計(jì)算;13為短程記憶;14為物體命名;15為語言復(fù)述;16為閱讀理解;17為語言理解;18為言語表達(dá);19為圖形描畫?；卮鸹虿僮髡_記1分。結(jié)果累加為最終得分,之后進(jìn)行起立行走測定,1分-正常;2分-極輕微異常;3分-輕度異常;4分-中度異常;5分-重度異常。正常:指受試者在測試時(shí)以及其他任何時(shí)候均未顯示跌倒危險(xiǎn)。重度異常:受試者在測試過程中有跌倒的危險(xiǎn)顯示。介于兩者之間的中間狀態(tài):出現(xiàn)一些行動(dòng)遲緩、猶豫不決、軀干或上肢的異常活動(dòng)、蹣跚步態(tài)以及呆立等,均預(yù)示跌倒的可能。空腹采血查PTH。通過查閱病歷和詢問患者/家屬了解用藥史和腦卒中病史(MR證實(shí))等。

2 結(jié) 果

跌倒的危險(xiǎn)因素見表2。兩組MMSE檢查分值、起立行走測試評分之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);而甲狀旁腺激素的檢測在兩組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)。因此,從本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果可以看出:對75歲以上老年慢性病、有行動(dòng)能力的住院患者的MMSE檢測、起立行走測試評分與跌倒危險(xiǎn)的發(fā)生高度相關(guān),評估這兩項(xiàng)可以發(fā)現(xiàn)跌倒的高危人群,預(yù)測跌倒的風(fēng)險(xiǎn),即可以作為跌倒的初步篩查工具。

表2 非跌倒組與跌倒組危險(xiǎn)因素的分析

3 討 論

我國已步入老齡化社會(huì),老年人口比例逐年上升,老年人跌倒不僅給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān),還將帶來醫(yī)療服務(wù)需求上升、衛(wèi)生總費(fèi)用增加等公共衛(wèi)生甚至是社會(huì)問題。有研究表明,約4%～5%的跌倒導(dǎo)致骨折,其中髖部骨折者中90%以上的直接誘因是跌倒[10]。世界衛(wèi)生組織曾指出,跌倒相關(guān)的損傷是世界上第3大致殘的原因。因此預(yù)防老年人跌倒有著重要的意義。

很多因素與跌倒相關(guān),比如身體虛弱、視力障礙、腦卒中史、帕金森病、糖尿病、癡呆、認(rèn)知能力減弱、抑郁、平衡能力下降、肌力減退以及一些藥物的使用(如鎮(zhèn)靜藥)等。進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估是為了預(yù)防跌倒的發(fā)生,但目前有效的干預(yù)手段較少。

2011年英國、美國在預(yù)防老年人跌倒的臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)[11]:平衡練習(xí)如打太極拳,肌力訓(xùn)練及補(bǔ)充維生素D,減少藥物品種(尤其是鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥)等可以鍛煉老年人的平衡功能、增加肌肉力量、減少藥物的不良反應(yīng),減少跌倒的發(fā)生率。另外還可針對危險(xiǎn)因素進(jìn)行直接干預(yù),如環(huán)境改造,疾病干預(yù)(維生素D缺乏、白內(nèi)障、體位性低血壓、心律失常)等。

本研究對75歲以上老年慢性病、有行動(dòng)能力的住院患者進(jìn)行MMSE檢測、起立行走測試評分,發(fā)現(xiàn)這兩項(xiàng)與跌倒危險(xiǎn)的發(fā)生高度相關(guān),評估這兩項(xiàng)可以發(fā)現(xiàn)跌倒的高危人群,預(yù)測跌倒的風(fēng)險(xiǎn),即可以作為跌倒的初步篩查工具。而甲狀旁腺激素在非跌倒組與跌倒組之間無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮樣本量偏少,以及PTH采集時(shí)間未按10∶00進(jìn)行的限制,對最終結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

因此,醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬三方應(yīng)共同制定防止患者跌倒的干預(yù)措施。護(hù)理人員可對入院患者進(jìn)行MMSE檢測、起立行走測試評分,篩查高危人群,再對高危人群進(jìn)行多因素風(fēng)險(xiǎn)評估,對危險(xiǎn)因素直接干預(yù),減少跌倒事件的發(fā)生,保證護(hù)理安全。在實(shí)施過程中,加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,將評估結(jié)果告知患者及家屬,提高患者及家屬的主動(dòng)防范意識(shí),同時(shí)針對危險(xiǎn)因素直接干預(yù),這樣可以避免因防范措施不到位、溝通不好等而引起的護(hù)患糾紛,提高患者與家屬對護(hù)理工作的滿意度。

預(yù)防跌倒是一項(xiàng)長期、持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)是減少跌倒事件發(fā)生的有效管理方法,使更多的老年人免受老年跌倒的傷害,提高老年患者的生活質(zhì)量。

[1]Tinetti M E.Factors associated with serios injury during falls by ambulatory nursing home residents[J].J Am GeriatrSoc,1987,35(7):644.

[2]Stel V S,Smit S M.Consequences of falling in older men and women and risk factors for health service use and functional decline[J].Age Ageing,2004,33(1):58.

[3]Salkeld G,Cameron I D,Curming R G,et al.Quality of life releated to fear of falling and hip fracture in order women:a time trade off day[J].BMJ,2000,320(7231):341.

[4]Salgado R I,LordS R,Ehrlich F,et al.Predictors of falling in elderly hospital patients[J].Arch Gerontol Geriatr,2004,38:213.

[5]Hendrich A,Nyhuis A,Kippenbrock T,et al.Hospital falls:development of a predictive model for clinical practice[J].Appl Nurs,1995,8:129.

[6]Ash K L,Macleod P,Clark L.a case control study of fallsin the hospital setting[J].J Gerontol Nurs,1998,24:7.

[7]Clark Ga.A study of falls among elderly hospitalized patients[J].Aust J Adv Nurs,1985,2:34.

[8]Mathias S,Nayak U S L,Isaacs B.Balance in elderly patients:`get-up and go′test[J].Arch Phys Med Rehabil,1986,67:387.

[9]Houston Denise K.Serum Parathyroid Hormone Levels Predict Falls in Older Adults with Diabetes Mellitus[J].Journal of the American Geriatrics Society,2008,56(11):2027.

[10]羅戀梅.維生素D與跌倒[J].臨床藥學(xué),2007,23(13):1817.

[11]Panel on Prevention of Fall in Older Persons,American Geriatrics Society and British Geriatrics Society et al.Summary of the updated American geriatrics society British geriatrics society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons[J].J Am Geriatr Soc,2011,59:148.