吳 兵

(江蘇宜興市第二人民醫(yī)院內(nèi)科,江蘇宜興,214200)

糖尿病腎病(DN)為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,是引起患者良性、惡性小動脈腎硬化的最重要原因。DN患者腎臟受累發(fā)生率為20%～30%。在歐美國家中,DN患者幾乎都伴有高血壓,高血壓合并DN患者因靶器官受損和DN代謝紊亂使得降壓效果降低,因此能保護(hù)腎功能的同時有效降壓是臨床治療的關(guān)鍵[1-2]。本研究選擇纈沙坦和氨氯地平進(jìn)行DN合并高血壓治療,評價纈沙坦單用和聯(lián)合氨氯地平應(yīng)用在降壓和保護(hù)腎臟中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年3月經(jīng)本院確診為糖尿病腎病合并高血壓患者122例,年齡42～86歲,均符合糖尿病腎病的早期或臨床腎病診斷標(biāo)準(zhǔn),并合并有高血壓。根據(jù)用藥的不同分為2組:觀察組62例,男32例,女30例,年齡 44～86歲,平均(73.2±16.4)歲;對照組 60例,男31例 ,女29例 ,年齡42～ 79歲 ,平均(73.2±16.4)歲?；颊呓?jīng)肝腎功能、心電圖、電解質(zhì)、胸部X光片等檢查,排除感染性疾病、代謝性疾病、惡性中立及影響血壓類疾病,包括主動脈關(guān)閉不全、心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全等,不存在對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或鈣離子拮抗劑(CCB)類化學(xué)藥物過敏史者。

1.2 方法

患者受試前停用降壓藥及影響腎功能藥物2周。觀察組在降血糖治療的基礎(chǔ)上,給予纈沙坦(商品名:代文,北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))80 mg/d,1次/d,苯磺酸氨氯地平片(商品名:絡(luò)活喜,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))5mg/d,1次/d,均為早晨服用,持續(xù)治療4周,若4周后血壓仍未達(dá)標(biāo)(>140/90 mmHg),則加量給予纈沙坦160 mg/d,氨氯地平10 mg/d,持續(xù)治療8周。對照組給予纈沙坦口服80 mg/d,1次/d。療程共12周。

1.3 觀察指標(biāo)

降壓效果:治療前及療程結(jié)束每天2次同一時間測量同側(cè)上肢血壓,連續(xù)3 d,取血壓測量平均值。腎功能水平:包括尿素氮、血肌酐及24 h尿白蛋白和尿蛋白排泄量的變化。此外,記錄用藥過程中不良反應(yīng)的發(fā)生和終止時間以及嚴(yán)重程度。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血壓及血糖控制效果

各組患者治療后血壓值均明顯低于治療前,治療前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),且治療后觀察組血壓降低幅度明顯大于對照組(P<0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;2組治療后空腹血糖和糖化血紅蛋白水平明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見表1。

表1 治療前后血壓及血糖水平變化()

表1 治療前后血壓及血糖水平變化()

與本組治療前比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與對照組比較,##P<0.01。

組別 n 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 空腹血糖/mmol·L-1 糖化血紅蛋白/%對照組 60 治療前 165.56±7.98 96.11±6.02 8.1±1.6 7.4±1.5治療后 128.46±6.52 81.93±6.61＊＊ 6.9±1.5＊＊ 6.5±2.3＊觀察組 62 治療前 164.38±8.64 94.68±6.35 8.3±1.4 7.4±2.2治療后 116.75±7.51 78.50±6.48＊＊## 6.6±1.2＊＊ 6.6±1.9＊

2.2 腎功能變化

經(jīng)過12周治療后,各組血尿素氮、肌酐、24 h尿白蛋白及24h尿蛋白均較治療前明顯下降(P<0.05,P<0.01),且觀察組24 h尿白蛋白、24 h尿蛋白較對照組下降更為明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后腎功能指標(biāo)變化

2.3 不良反應(yīng)

對照組服用后出現(xiàn)輕微咳嗽1例,約1周即可自行緩解。觀察組未出現(xiàn)明顯不適反應(yīng)。

3 討 論

如何保護(hù)糖尿病患者的腎功能、延緩病情進(jìn)展具有重要意義。糖尿病患者尿白蛋白排泄不僅是DN的早期診斷指標(biāo)和早期線索,也是觀察DN預(yù)后的良好指標(biāo),DN病理顯示為腎小球濾過率下降、腎小球硬化,并伴隨腎小球基底膜進(jìn)行性增厚。DN引起的腎小球病理改變又促使血壓升高,高血壓反過來加速DN的進(jìn)展[3]。文獻(xiàn)報道顯示[4],微量白蛋白尿與高血壓在Ⅰ型DN患者中平行發(fā)生,有效降低血壓可減少尿蛋白排泄量,延緩DN的進(jìn)展,高血壓史DN的獨立危險因素,故對高血壓水平進(jìn)行控制和減少尿蛋白排泄量是讓病情得以延緩的關(guān)鍵。

氨氯地平為暢銷二氫吡啶鈣離子通道阻滯劑,腎臟保護(hù)機(jī)制為通過阻滯心肌和血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道,抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流,直接舒張血管平滑肌,擴(kuò)張外周出球小動脈,恢復(fù)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓,并降低腎小球基底膜通透性;還可通過阻止細(xì)胞外的鈣離子內(nèi)流,抑制腎小球基底膜增生與肥大,以降低腎臟損傷,達(dá)到保護(hù)高血壓腎臟功能[5-6]。纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,是一種新型非肽類口服制劑,其受體有兩種亞型AT1和AT2,其中AT1介導(dǎo)血管緊張素Ⅱ的作用,可在受體水平上直接阻斷血管緊張素Ⅱ,降低轉(zhuǎn)化生長因子系統(tǒng)的表達(dá),抑制細(xì)胞外基質(zhì)的積聚。下沙灘可以減輕高濾過狀態(tài),降低腎小球內(nèi)壓,減少尿蛋白及腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積[7-9]。

本研究中采用纈沙坦單獨治療高血壓合并DN雖能有效降低血壓,但尿蛋白水平未得以完全降低,且纈沙坦短期內(nèi)不能使血壓達(dá)標(biāo),發(fā)揮效應(yīng)時間一般為4～6周。兩藥聯(lián)合應(yīng)用時所用劑量較單獨用藥劑量小,但降壓效果及24 h尿蛋白排泄量明顯優(yōu)于纈沙坦單獨用藥組,2組治療后收縮壓和舒張壓都較治療前明顯下降,良藥聯(lián)合用藥患者下降更為明顯;纈沙坦與氨氯地平聯(lián)合用藥和單獨纈沙坦用藥后血尿素氮、血肌酐均明顯下降[10-11]。兩藥合用既能很好的控制腎高灌注,又能保證腎血流正常,可以延緩腎功能不全的進(jìn)展,且兩藥均未長效制劑,作用穩(wěn)定,除個別患者出現(xiàn)咳嗽癥狀外,未出現(xiàn)浮腫、面紅等癥狀[12-13]。

綜上所述,纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療高血壓合并DN在改善高血壓和腎功能方面有協(xié)同作用,且安全性良好,纈沙坦單藥、聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療DN合并高血壓,均可明顯降低血壓,減少血尿素氮、肌酐及尿蛋白排泄量,保護(hù)腎功能,但兩藥聯(lián)用時降壓及改善蛋白尿作用更好。

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