時(shí)紀(jì)成 呂英賀 閆 艷

（1 公主嶺市中醫(yī)院，吉林 公主嶺 136100；2 公主嶺市國文醫(yī)院，吉林 公主嶺136100）

直腸腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)為其主要療法。傳統(tǒng)術(shù)后常發(fā)生局部復(fù)發(fā)及性功能和排尿功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。十幾年前，有學(xué)者將Heald提出的全直腸系膜切除術(shù)（TME）引入我國，引起了國內(nèi)直腸癌外科醫(yī)生的重視。TME原則包括：①要在筋膜的臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離。②不要損傷骶前筋膜，尤其強(qiáng)調(diào)不要損傷臟層筋膜的重要性。③直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣2cm[1]。自主神經(jīng)保留術(shù)即在術(shù)中充分游離神經(jīng)，并加以嚴(yán)密保護(hù)，避免術(shù)中損傷，以便于保留排尿及性功能。我院自2006年2月至2008年9月對(duì)34例中低直腸癌患者進(jìn)行了TME+自主N保留術(shù)，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2006年2月至2008年9月收治直腸腫瘤患者64例，男性44例，女性20性，年齡34～67歲，平均年齡（56.4±6.7）歲。癌組織學(xué)分型：低分化腺癌44例，中分化腺癌12例，高分化腺癌6例，黏液腺癌1例，印戒細(xì)胞癌1例。Dukes A期14例，B期9例，C期41例。將其分成兩組，符合TME原則的34例為觀察組行TME+自主N保留術(shù)治療，其余30例對(duì)照組行傳統(tǒng)術(shù)式治療。兩組患者在年齡、性別、病情上無顯著性差異（P＞0.05），所有患者手術(shù)前性功能及排尿功能均正常。

1.2 方法

觀察組遵循TME原則對(duì)患者進(jìn)行全麻開腹探查，直視下用電刀或超聲刀沿直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面銳性分離[2]，從腸系膜下動(dòng)靜脈根部徹底清理其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織。在腹主動(dòng)脈分叉下骶骨前方均露出自主神經(jīng)叢，注意保護(hù)腹主動(dòng)脈前方的自主神經(jīng)叢及保護(hù)盆筋膜壁層與臟層的結(jié)締組織間隙神經(jīng)，向直腸的兩側(cè)解剖分離至側(cè)韌帶。沿骶前血管和神經(jīng)淺面，將腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)由臟層筋膜包繞的腫瘤和直腸周圍的系膜分離到肛提肌平面，將覆蓋著脂肪瘤樣系膜表面的臟層筋膜及直腸前面的Waldeyer筋膜全部切除。在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿系膜銳性切割兩側(cè)韌帶，注意保護(hù)前列腺后方及精囊的神經(jīng)層。向上向前牽拉直腸，切斷兩側(cè)骶直腸韌帶直達(dá)盆底[3]。對(duì)照組按傳統(tǒng)方法行直腸癌手術(shù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 局部復(fù)發(fā)率和3年生存率

手術(shù)后1年之內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，1～3年每半年復(fù)查一次，以CT和腸鏡結(jié)果判定術(shù)后有無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，隨訪患者生存率。

1.3.2 排尿功能評(píng)價(jià)

彩超監(jiān)測術(shù)后患者殘余尿量及導(dǎo)尿時(shí)間，按Saito標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)，0級(jí)：拔除尿管后能自行排尿且殘余尿量＜50ml；I級(jí)：拔除尿管后能自行排尿但殘余尿量在50～100ml；II級(jí)：拔除尿管后殘余尿量＞100ml或仍需導(dǎo)尿管。I級(jí)以上判定有排尿功能障礙。

1.3.3 性功能評(píng)價(jià)

以術(shù)前性功能作參照進(jìn)行術(shù)后半年問卷調(diào)查。勃起功能分為3級(jí)：I級(jí)能夠完全勃起，與術(shù)前無差別；Ⅱ級(jí)能夠部分勃起或與術(shù)前比勃起硬度下降：III級(jí)是完全無勃起，勃起功能完全喪失。射精功能分為3級(jí)：I級(jí)為射精功能正常，有射精且射精量正常；II級(jí)為射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級(jí)為完全無射精。以勃起和射精功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)判定性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，P＜0.05為具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間3年，兩組在復(fù)發(fā)率、生存率、排尿功能和性功能障礙上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），兩組術(shù)后療效見表1。

表1 兩組術(shù)后治療效果比較

3 討 論

直腸腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)為其最主要的治療方法。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的非常重要的因素是直腸系膜切除不完全。直腸系膜（Mesorectum）是指由盆筋膜臟層（直腸固有筋膜）所包裹的直腸后脂肪、血管和淋巴組織。研究表明，直腸癌細(xì)胞首先侵入的淋巴結(jié)群是直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，直腸癌患者即使無側(cè)方、上方、下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直腸系膜內(nèi)也常隱藏癌細(xì)胞。若在直腸系膜內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，則可能引起腫瘤的擴(kuò)散；若直腸系膜切除不全，則有腫瘤細(xì)胞的殘留，成為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的隱患[4]。TME完整切除直腸系膜符合現(xiàn)代直腸癌手術(shù)治療的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)根治手術(shù)系膜切除不夠，淋巴結(jié)及癌細(xì)胞殘留；術(shù)中自主神經(jīng)損傷重，術(shù)后常發(fā)生性功能障礙和排尿功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究中應(yīng)用TME+自主N保留術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，局部復(fù)發(fā)率、3年生存率、排尿功能及性功能恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。綜上所述，TME+自主N保留術(shù)治療直腸癌，徹底切除了直腸系膜，保留了自主N；減少了局部復(fù)發(fā)，延長了患者無瘤生存期，保留了排尿及性功能。治療方式由生物模式向生理心理模式轉(zhuǎn)變，使患者獲得更大的生存獲益，值得臨床推廣。

[1]趙啟軍,王衛(wèi).40例中下段直腸癌行直腸全系膜切除術(shù)(TME)的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(3):521-522.

[2]楊子軍,呂達(dá),李偉忠,等.按TME原則應(yīng)用雙吻合器技術(shù)手術(shù)治療中低位直腸癌286例療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(l8):102-103.

[3]周振旭,鄭曉風(fēng),宋華羽,等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)治療超低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(6):440-442.

[4]梁天偉,盧永剛,莫春連,等.基于TME技術(shù)的直腸癌根治術(shù)中保留自主神經(jīng)的臨床體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(20):90-92.