黃呂成　翟建波

[摘要]目的：探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)功能廣泛子宮切除對(duì)排尿功能及性生活質(zhì)量的影響。方法：選擇2011年6月至2014年10月本院收治的子宮內(nèi)膜癌患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，觀察組使用腹腔鏡下注意保留盆腔自主神經(jīng)功能處理，對(duì)照組使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對(duì)所有患者采用術(shù)后電話及門診隨訪結(jié)合方式隨訪12個(gè)月，比較兩組術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生排尿功能不適情況、術(shù)后6個(gè)月性生活質(zhì)量及術(shù)后開(kāi)始性生活時(shí)間與恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間。結(jié)果：觀察組最大尿流量大于對(duì)照組（P<0.05），膀胱順應(yīng)性優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），最大逼尿肌壓力及最大尿道壓力均大于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組發(fā)生尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中性欲望、性興奮、性高潮、陰道潤(rùn)滑、疼痛及性滿意度得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組開(kāi)始性生活時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)功能對(duì)于廣泛子宮切除術(shù)后患者，能有效保留其排尿功能，改善術(shù)后性生活質(zhì)量，促進(jìn)早日恢復(fù)規(guī)律性生活。

[關(guān)鍵詞]保留盆腔自主神經(jīng)功能；廣泛子宮切除；腹腔鏡；排尿功能；性生活質(zhì)量

廣泛子宮切除是目前臨床上治療子宮內(nèi)膜癌最主要的手術(shù)方式，該手術(shù)術(shù)中游離面，相對(duì)創(chuàng)傷較大，容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)下尿道及膀胱功能障礙，陰道等生殖系統(tǒng)功能下降而影響患者術(shù)后排尿及性功能。已有研究證實(shí)發(fā)生以上并發(fā)癥主要是因?yàn)樾g(shù)中對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的損傷所致。故如何在確保手術(shù)治療效果的同時(shí)，最大限度的減少手術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)功能的損傷，是提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要議題。

近年來(lái)，有學(xué)者提出，術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢，達(dá)到從根本上預(yù)防及減少術(shù)后膀胱、直腸及陰道功能障礙。已有研究證實(shí)在行廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)，充分熟悉盆腔解剖、術(shù)中仔細(xì)分離神經(jīng)走行并加以保護(hù)、通過(guò)腹下神經(jīng)叢指引、確保盆腔神經(jīng)叢自主完整性，在減少手術(shù)對(duì)直腸、膀胱、陰道等各支配臟器損傷中具有重要價(jià)值。本研究則主要探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)功能子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后排尿功能及性生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2011年6月至2014年10月本院收治的子宮內(nèi)膜癌患者80例，所有患者均經(jīng)術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查擬診，術(shù)后病理組織活檢確診，所有患者發(fā)病前均存在有規(guī)律的性生活，年齡在35～50歲之間，排除有精神疾病史，有實(shí)施盆腔手術(shù)史，合并嚴(yán)重婦科疾病影響性生活質(zhì)量，既往夫妻生活不和諧、合并直腸疾病、泌尿系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，存在有嚴(yán)重凝血功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例，觀察組：年齡35～50歲，平均（41.2±2.3）歲；腫瘤分期：Ⅰ期者19例，Ⅱ期者21例；腫瘤分型：鱗癌者26例，腺癌者14例；文化程度：高中及以上者25例，初中及以下者15例。對(duì)照組：年齡35～50歲，平均（41.3±2.4）歲；腫瘤分期：Ⅰ期者17例，Ⅱ期者23例；腫瘤分型：鱗癌者25例，腺癌者15例；文化程度：高中及以上者24例，初中及以下者16例。兩組年齡、腫瘤分期、腫瘤分型、文化程度、術(shù)前最大尿流量、膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌壓力及最大尿道壓，以及女性性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中各評(píng)分指標(biāo)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

所有患者入組時(shí)均簽署保密及知情同意書(shū)，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)時(shí)告知手術(shù)對(duì)術(shù)后性生活質(zhì)量的影響。所有患者均在全身麻醉氣管插管下完成手術(shù)治療，其中觀察組使用腹腔鏡下注意保留盆腔自主神經(jīng)功能處理，選擇臍旁行1 cm Trocar穿刺置入觀察鏡頭，并選擇右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)行1.2cm Trocar為主操作孔，選擇右中上腹與左中腹行0.5cm均Trocar做輔助操作孔，連接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，術(shù)中維持氣腹壓力為12～15mmHg。進(jìn)入盆腔后先常規(guī)對(duì)盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，隨后游離子宮動(dòng)脈根部并結(jié)扎后切斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，并分離直腸陰道陷凹部腹膜、直腸側(cè)間隙與陰道直腸間隙，充分暴露直腸與陰道韌帶，鈍性外推盆腔與腹膜下神經(jīng)叢，選擇性切除直腸陰道韌帶與子宮骶韌帶。游離子宮主韌帶暴露子宮深靜脈后離斷，隨后向內(nèi)上方牽拉子宮深靜脈斷端，離斷子宮主韌帶部位血管。認(rèn)真分辨子宮主韌帶部位條索狀盆腔自主神經(jīng)叢、膀胱分支及左右下腹神經(jīng)，重點(diǎn)加以保護(hù)，鈍性分離膀胱宮頸陰道韌帶，注意術(shù)中保護(hù)輸尿管。將子宮及近子宮側(cè)子宮深靜脈上提后離斷，隨后將子宮整體取出。對(duì)照組按照2010版《中國(guó)婦科腫瘤學(xué)》，針對(duì)子宮癌內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行，采用高黏滯性切除術(shù)，術(shù)中未對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢進(jìn)行特殊處理，按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行解剖、暴露及離斷。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者采用術(shù)后電話及門診隨訪結(jié)合方式隨訪12個(gè)月，比較兩組術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生排尿功能不適情況、術(shù)后6個(gè)月性生活質(zhì)量及術(shù)后開(kāi)始性生活時(shí)間與恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間。

1.4判斷方法

其中術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)主要針對(duì)患者術(shù)后最大尿流量、最大逼尿肌收縮壓、膀胱順應(yīng)性及最大尿道壓進(jìn)行評(píng)定，其中最大尿流量采用接尿器對(duì)單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿路排出的最大尿液總量，余下各項(xiàng)均通過(guò)經(jīng)尿道置入的膀胱雙腔測(cè)壓管聯(lián)合直腸測(cè)壓管進(jìn)行，方法為測(cè)定者緩慢逆向向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，通過(guò)直腸管了解患者腹壓變化，在有效排除膀胱壓力變化受腹壓影響外，通過(guò)尿道管測(cè)定最大逼尿肌在收縮壓時(shí)的最大壓力，了解膀胱順應(yīng)性，并測(cè)定及記錄最大尿道壓。性生活質(zhì)量評(píng)定采用女性性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)量表（FSFI）進(jìn)行，對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，評(píng)定患者性生活質(zhì)量，其中FSFI包括性欲望、性興奮、性高潮、疼痛、陰道潮濕和性滿意度6大方面，單項(xiàng)總分均為6分，整體總分36分，分值越高，提示性生活越滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較

觀察組患者最大尿流量大于對(duì)照組（P<0.05），膀胱順應(yīng)性優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），最大逼尿肌壓力及最大尿道壓力均大于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者發(fā)生排尿功能不適情況比較

觀察組患者發(fā)生尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后6個(gè)月性生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中性欲望、性興奮、性高潮、陰道潤(rùn)滑、疼痛及性滿意度得分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后開(kāi)始性生活時(shí)間及恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間比較

觀察組開(kāi)始性生活時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3.討論

盆腔神經(jīng)叢作為支配陰道陰蒂、子宮、直腸與膀胱最重要的神經(jīng)，在維持直腸與膀胱功能，提高患者性生活質(zhì)量方面均具有重要價(jià)值。廣泛性子宮切除，切除部位包括子宮體、部分陰道、全部宮頸及宮頸旁組織，同時(shí)還需要對(duì)盆腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，尤其是術(shù)中處理宮骶韌帶與子宮主韌帶時(shí)，極易損傷盆腔自主神經(jīng)叢，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙及性生活質(zhì)量下降。

針對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施廣泛子宮切除患者，本研究觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)并注意術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)功能。針對(duì)兩組術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組最大尿流量大于對(duì)照組，膀胱順應(yīng)性優(yōu)于對(duì)照組，最大逼尿肌壓力及最大尿道壓力均大于對(duì)照組?？赡茉谟谟^察組術(shù)中注意對(duì)腹下神經(jīng)及下腹下神經(jīng)叢的近心端進(jìn)行保護(hù)，針對(duì)條索狀的神經(jīng)走行加以區(qū)分避免離斷，有效的確定了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)分布，同時(shí)仔細(xì)游離下腹下神經(jīng)叢的膀胱支，并對(duì)其加以保護(hù)，確保了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢的完整性，并將其損傷降至最低，從而保持了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢對(duì)膀胱功能的支配，減小了手術(shù)對(duì)患者手術(shù)排尿功能的影響。同時(shí)針對(duì)兩組發(fā)生排尿功能不適情況比較發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生尿頻、尿急、尿潴留、尿失禁及用力排尿的比例顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)有效的保留盆腔自主神經(jīng)功能，對(duì)于改善患者術(shù)后排尿功能，減少術(shù)后排尿不適感有積極意義。

針對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月性生活質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，觀察組性生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中性欲望、性興奮、性高潮、陰道潤(rùn)滑、疼痛及性滿意度得分均顯著高于對(duì)照組。其中T11～L2神經(jīng)節(jié)主要支配交感神經(jīng)，并融合為交感神經(jīng)的下腹神經(jīng)節(jié)，在女性性生活過(guò)程中主要支配其陰道的分泌、收縮功能，而下腹神經(jīng)干則主要分布在直腸周圍，同時(shí)與骶2～骶4神經(jīng)根相結(jié)合，形成骨盆神經(jīng)叢，在女性性生活過(guò)程中只要影響陰蒂的感覺(jué)及勃起，提高性敏感度。觀察組有效的保留了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢，從而有效的保留了下腹神經(jīng)節(jié)及骨盆神經(jīng)叢所支配的女性性生活相關(guān)感受器功能，保證了陰道壁血管供應(yīng)及陰道潤(rùn)滑功能，進(jìn)而提高了其性生活質(zhì)量。最后針對(duì)兩組術(shù)后開(kāi)始性生活時(shí)間及恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組開(kāi)始性生活時(shí)間早于對(duì)照組，恢復(fù)規(guī)律性生活時(shí)間短于對(duì)照組。分析原因，可能為使用的腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)更具有優(yōu)勢(shì)性，更有效的保護(hù)了盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢，進(jìn)而確保了支配陰道、陰蒂等性器官的神經(jīng)功能，有效的促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)正常的性功能。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)功能對(duì)于廣泛子宮切除術(shù)后患者，能有效保留其排尿功能，改善術(shù)后性生活質(zhì)量，促進(jìn)早日恢復(fù)規(guī)律性生活。