陳新鳳，李小偉

（山西省社會科學(xué)院，山西太原030006）

山西貧困山區(qū)衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查

陳新鳳，李小偉

（山西省社會科學(xué)院，山西太原030006）

通過對山西貧困山區(qū)衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所在建設(shè)和發(fā)展過程中均存在一些問題，直接導(dǎo)致山區(qū)群眾衛(wèi)生服務(wù)缺失，主要表現(xiàn)為鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員技術(shù)結(jié)構(gòu)層次和專業(yè)素質(zhì)較低，鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施短缺和閑置并存，三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況不容樂觀等三方面。為此，應(yīng)加強農(nóng)村衛(wèi)技隊伍建設(shè)；加大資金投入，配齊基本設(shè)施，對衛(wèi)技人員加強專業(yè)技能培訓(xùn)，使閑置設(shè)備盡快得到使用；加強縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

山西；貧困山區(qū)；衛(wèi)生服務(wù)；抽樣調(diào)查

衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查是政府和社會掌握衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素，準(zhǔn)確把握醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)特點，了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求變化規(guī)律的重要手段。衛(wèi)生服務(wù)抽樣調(diào)查結(jié)果對指導(dǎo)衛(wèi)生科學(xué)管理和決策、制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃、合理配置衛(wèi)生資源具有重要意義。本次調(diào)查采取抽樣調(diào)查的方式，以山西省國家級貧困縣為樣本總體，遵循經(jīng)濟而有效的原則。考慮到樣本的代表性、誤差大小、是否便于組織以及經(jīng)費等情況，本次調(diào)查采取分層抽樣的方法，即將抽樣過程分為若干階段來進行（即多級），先進行分層，再進行抽樣。本次調(diào)查針對山西省所有貧困山區(qū)，采用四級抽樣方法，從地級市中抽取縣級單位，從抽取的縣級單位中抽取鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級單位，從被抽中的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級、村單位中抽取鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所。按照這種模式全省共抽選9個市級樣本單位，9個縣級樣本單位（另加2個對照樣本單位），選擇臨縣、大寧縣、左權(quán)縣等貧困山區(qū)縣開展典型案例的現(xiàn)場調(diào)查，抽取6個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）12個村級單位、6個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和12個村衛(wèi)生室實地調(diào)研，曲沃縣、太谷縣兩個平川非貧困縣作為對照樣本單位?？h級單位樣本人數(shù)為189.04萬人，占貧困縣總?cè)丝诘?0%左右。本次調(diào)查采用現(xiàn)場調(diào)查和收集利用資料相結(jié)合、定量調(diào)查與定性調(diào)查相結(jié)合、專題研究與座談訪談相結(jié)合等方法。通過調(diào)查分析研究，可以發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所在建設(shè)和發(fā)展過程中均存在一些問題，直接導(dǎo)致了山區(qū)群眾衛(wèi)生服務(wù)的缺失。

一、抽樣調(diào)查結(jié)果分析

（一）鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員技術(shù)結(jié)構(gòu)層次和專業(yè)素質(zhì)較低

首先，鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員專業(yè)素質(zhì)低，衛(wèi)生資源不平衡。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村衛(wèi)技人員的專業(yè)素質(zhì)是決定鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級基本衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵因素之一。據(jù)統(tǒng)計，在衛(wèi)技人員中，除了婁煩、陽高各有1名研究生外，調(diào)研的其余7個縣均沒有研究生。貧困山區(qū)本科生所占比例基本在5%左右，副高及以上職稱比例為2%～3%（如婁煩縣為2.2%、陽高縣為1.8%、右玉縣為2.8%）。而且具有中高級職稱和大中專以上學(xué)歷的人員大部分集中在縣級醫(yī)院，特別是縣人民醫(yī)院。以婁煩縣為例，婁煩縣在職衛(wèi)生人員273人，包括研究生1人、本科生13人、大專生76人、高級職稱6人，其中縣人民醫(yī)院擁有唯一的研究生，本科生占全縣衛(wèi)生人員比例為61.5%，大專生占61.8%，高級職稱占66.7%，其余17個縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)中均沒有研究生、13個機構(gòu)沒有本科生、11個機構(gòu)沒有大專生。

其次，貧困山區(qū)具有執(zhí)業(yè)資格的中高級衛(wèi)技人員明顯缺乏，技術(shù)結(jié)構(gòu)層次較低。以非貧困山區(qū)曲沃縣為對照，從職業(yè)醫(yī)師占職工人數(shù)的比例可見一斑（見表1）。

表1 貧困山區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院技術(shù)結(jié)構(gòu)調(diào)研情況匯總與比對

通過調(diào)研我們還發(fā)現(xiàn)，貧困山區(qū)非衛(wèi)技人員比例過高，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷低、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人數(shù)少等問題更為突出。臨縣鄉(xiāng)村醫(yī)生有864個，非衛(wèi)生學(xué)歷專業(yè)的占80%，90%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。右玉縣有“鄉(xiāng)村醫(yī)生”執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)186名，實際在村的只有65名。老齡化也是貧困山區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室面臨的窘迫現(xiàn)狀，臨縣鄉(xiāng)村醫(yī)生中60歲以上的占15%，50歲以上的占40%；右玉縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中50歲以上的工作人員占到了50%，婁煩縣村衛(wèi)生室50歲以上人員占到55%以上。

人員結(jié)構(gòu)和素質(zhì)參差不齊，特別是人員結(jié)構(gòu)老化、技術(shù)落后嚴重影響到貧困山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作的有效開展。

（二）鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施短缺和閑置并存

衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的平臺和載體，雖然衛(wèi)生系統(tǒng)抓住國家擴大內(nèi)需的有利契機，積極爭引項目和資金，進一步增強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能，但對于基礎(chǔ)差、底子薄的貧困山區(qū)來說，衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的短缺仍是目前衛(wèi)生服務(wù)面臨的一大難題。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨縣目前有11%的鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺少專門房屋，20%缺少藥品柜，60%缺少消毒柜，甚至有5.2%的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺少聽診器，4.8%缺少血壓計，嚴重影響到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高。

目前，一方面貧困山區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施嚴重短缺，另一方面對于現(xiàn)已配置的X透視儀、B超等醫(yī)療設(shè)施，由于衛(wèi)技人員短缺或?qū)I(yè)素質(zhì)較差，又導(dǎo)致無人操作，造成設(shè)施閑置現(xiàn)象。調(diào)研結(jié)果顯示，婁煩縣衛(wèi)技人員只有7人，占在職衛(wèi)生人員273人的2.6%，且4人集中在縣人民醫(yī)院，16個縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院沒有衛(wèi)技人員；寧武縣衛(wèi)技人員占在職衛(wèi)生人員的2.7%，右玉縣衛(wèi)技人員占3.6%，而陽高縣衛(wèi)技人員僅占1.4%。

（三）三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況不容樂觀

強化衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是緩解群眾就醫(yī)難題的有效措施，但是我們通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，貧困山區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況令人擔(dān)憂，特別是鄉(xiāng)村農(nóng)民就醫(yī)難的現(xiàn)象依然普遍存在。臨縣有15%的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)無法覆蓋的地方即空白村，空白村基本處于“三無”狀態(tài)：無機構(gòu)、無人員和房屋、無服務(wù)能力，特別是邊遠山區(qū)空白村農(nóng)民就醫(yī)難的現(xiàn)象更加突出，如：臨縣城莊鎮(zhèn)劉家村距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院30公里，距離最近的醫(yī)療點程家塔村衛(wèi)生室也有25公里；大寧縣太古鄉(xiāng)后腰村距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15公里，距離最近的醫(yī)療點也有7公里，距縣城48公里。農(nóng)民在田間耕作出汗后極易感冒，對于這些衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋不到的空白村村民來說，看病難的問題非常嚴重。

二、加強貧困山區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的幾點建議

（一）加強農(nóng)村衛(wèi)技隊伍建設(shè)

目前鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員短缺是造成衛(wèi)生服務(wù)缺失的重要原因，也是形成鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員技術(shù)結(jié)構(gòu)層次低、專業(yè)素質(zhì)低以及服務(wù)設(shè)施閑置的主要原因，因此必須加強農(nóng)村衛(wèi)技人才隊伍建設(shè)。

首先，要加強人才培養(yǎng)。一方面要加強對現(xiàn)有衛(wèi)生人才的培訓(xùn)教育，使之盡快提高專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力；另一方面，要建立和完善靈活的人才引進機制，吸引更多優(yōu)秀衛(wèi)生專業(yè)人才到基層衛(wèi)生隊伍中，為基層衛(wèi)生隊伍注入新鮮活力。要用多條腿走路的辦法解決衛(wèi)技人員缺失問題。一是從本地選聘有一定實踐經(jīng)驗，能滿足村衛(wèi)生服務(wù)需求的村民；二是根據(jù)就近原則，從附近招聘鄉(xiāng)村醫(yī)生；三是向社會招聘中專衛(wèi)校生，多年來的實踐表明，大學(xué)生到村醫(yī)院，雖然國家補貼800元，但至今少有人問津，因此應(yīng)將招聘方向轉(zhuǎn)向中專衛(wèi)校生；四是村里要提供便利條件，留住人才。

其次，要進一步提高基層衛(wèi)生人員待遇。要認真貫徹落實黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《近期實施方案》精神，逐步解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員工資待遇及養(yǎng)老保險等問題，不僅把人才引進來，還要留得住。

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)是整個醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，只有“網(wǎng)底”打牢了，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)才有基礎(chǔ)。村醫(yī)長期工作在艱苦的農(nóng)村，應(yīng)從各方面爭取落實村醫(yī)待遇，提高村醫(yī)的財政補貼，改變村醫(yī)零補貼的現(xiàn)狀，建議由縣財政補貼村醫(yī)400元/月，對于自愿留在村衛(wèi)生室工作的中專生（衛(wèi)校生），除加大村醫(yī)補貼外，還要給予安家補助、工資待遇、子女上學(xué)、晉升職稱、報考公務(wù)員等方面的優(yōu)惠政策。

（二）加大資金投入，配齊基本設(shè)施，同時對衛(wèi)技人員加強專業(yè)技能培訓(xùn)，促使閑置設(shè)備盡快得到使用

對于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)，要堅持政府主導(dǎo)，體現(xiàn)公益性質(zhì)，不以營利為目的。要加大資金投入，改善鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的軟環(huán)境和硬環(huán)境。要加強對農(nóng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，不斷提高他們的技術(shù)水平和服務(wù)能力，使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的閑置設(shè)備得到充分利用。

首先，要加大資金投入，改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)條件。要完成基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、業(yè)務(wù)用房改造和基本設(shè)備配置的任務(wù)，改善服務(wù)設(shè)施短缺的現(xiàn)狀。要加快村衛(wèi)生室列項建設(shè)工作。力爭做到縣提高、鄉(xiāng)鎮(zhèn)普遍達標(biāo)、村覆蓋，使廣大農(nóng)民群眾看病實現(xiàn)小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣的目標(biāo)。

其次，要加強對衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，使他們可以盡快使用閑置設(shè)備。應(yīng)建立健全農(nóng)村衛(wèi)生人員在職培訓(xùn)制度，不斷提高衛(wèi)生人員的技術(shù)水平和服務(wù)能力，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)閑置設(shè)備盡快投入使用提供人力資源保障。一是開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)骨干人員培訓(xùn)，對具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)骨干人員開展培訓(xùn)工作，培訓(xùn)合格者頒發(fā)“骨干人員崗位培訓(xùn)合格證書”，通過培訓(xùn)，使骨干人員建立全科醫(yī)學(xué)理念，掌握一技之長，加快推進閑置設(shè)備利用，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力。二是開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員進行以全科醫(yī)學(xué)知識為主的轉(zhuǎn)型教育，培訓(xùn)合格者頒發(fā)“全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)合格證書”，通過培訓(xùn)，建立一支以全科醫(yī)生為骨干的具有較高素質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效開展提供保證。

（三）加強縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)始終是我國農(nóng)村醫(yī)療、預(yù)防和保健功能落實的組織保障，對于解決農(nóng)村居民缺醫(yī)少藥狀況、增進農(nóng)村居民的健康、有力保障農(nóng)村的社會穩(wěn)定與經(jīng)濟發(fā)展，有著不可替代的作用。

首先，要實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)布局。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，本著加強農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)、充分提高衛(wèi)生資源效率的原則，縣及縣以上衛(wèi)生行政部門要在全面調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，以縣為單位，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、人口分布、交通情況、病人流向等制訂出農(nóng)村區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)籌布局?？h級重在提高，要加大政府投入力度，努力辦好預(yù)防保健中心（縣疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健所）、醫(yī)療中心（縣醫(yī)院和中醫(yī)院）和衛(wèi)生監(jiān)督所。鄉(xiāng)村重在調(diào)整，要在現(xiàn)有鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)上，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則和要求，組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），對設(shè)置不合理的醫(yī)療機構(gòu)，要采取兼、改、并、轉(zhuǎn)的辦法進行調(diào)整。例如，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和交通條件的改善，一些距縣城較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)療服務(wù)利用率相對減少，可以對這些衛(wèi)生院做適當(dāng)調(diào)整與合并，使其功能逐漸向以公共衛(wèi)生服務(wù)為主轉(zhuǎn)移，而對偏遠地區(qū)的衛(wèi)生院要加強建設(shè)，完善醫(yī)療、預(yù)防保健等各項功能。

其次，要加強農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)制定有力的調(diào)控措施以保護農(nóng)民獲得全面合理的醫(yī)療服務(wù)。通過制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，公布相關(guān)法令和規(guī)定，依法監(jiān)督服務(wù)中的不規(guī)范行為，切實控制藥品價格，并逐步建立一種長效機制。要盡快落實基本藥物目錄制度的配套政策，實行藥品零差價。新的國家基本藥物目錄意見已經(jīng)出臺，但如何徹底改變和擺脫長期以來形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，仍存在很多困難，實行藥品零差價銷售，還需要出更多具體準(zhǔn)確的配套措施來予以保證。要加強農(nóng)村衛(wèi)生監(jiān)督，完善鄉(xiāng)村一體化管理。隨著農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)的逐步加強，鄉(xiāng)醫(yī)補助水平的不斷提高，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)實行了藥品集中招標(biāo)采購制度，但還需要切實加大農(nóng)村衛(wèi)生的監(jiān)管力度，來完善鄉(xiāng)村一體化管理，規(guī)范和提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)。

〔1〕徐勇勇.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2001.

R197

A

1009-1203（2012）01-0060-03

2011-12-03

世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目（主持人：譚克儉研究員）。

陳新鳳（1968-），女，山西洪洞人，山西省社會科學(xué)院社會學(xué)所研究員。 李小偉（1969-），男，山西聞喜人，山西省社會科學(xué)院社會學(xué)所助理研究員。

責(zé)任編輯 梁華林